From Wikipedia, the free encyclopedia
A historia clínica ou expediente clínico é un documento médico legal, que xorde do contacto entre o médico e o paciente. Nela recóllese a información necesaria para a correcta atención dos pacientes. A historia clínica é un documento válido, desde o punto de vista clínico e legal, que recolle información de tipo asistencial, preventivo e social.
A historia clínica orixínase co primeiro episodio de enfermidade ou control de saúde no que se atende ao paciente, xa sexa no Hospital ou no Centro de Atención Primaria, ou nun consultorio médico. A Historia Clínica está incluída na ciencia da Semioloxía clínica. O rexistro da Historia Clínica constitúe un documento principal nun sistema de información hospitalario, imprescindible na súa vertente asistencial, administrativa, e ademais, constitúe o rexistro completo da atención prestada ao paciente durante a súa enfermidade, do que se deriva a súa transcendencia como documento legal.
A información contida na historia clínica pode obterse seguindo o método clínico, orde de traballo semiolóxico, por diferentes vías que son:
Xa que logo, os cinco compoñentes principais da historia clínica son:
Co transcurso do tempo os datos xurdidos da enfermidade do paciente axudan a comprender a variación da historia natural dunha enfermidade.
Ademais dos datos clínicos que teñan relación coa situación actual do paciente, incorpora os datos dos seus antecedentes persoais e familiares, os seus hábitos, e todo aquilo vinculado coa súa saúde biopsicosocial. Tamén inclúe o proceso evolutivo, tratamento e recuperación. A historia clínica non se limita a ser unha narración ou exposición de feitos simplemente, senón que inclúe nunha sección á parte os xuízos, documentos, procedementos, informacións e consentimento informado. O consentimento informado do paciente, que se orixina no principio de autonomía, é un documento onde o paciente deixa rexistrado e asinado o seu recoñecemento e aceptación sobre a súa situación de saúde e/ou enfermidade e participa nas tomas de decisións.
Hai varios modelos de historia clínica:
Basicamente a historia clínica na actualidade ten dous tipos de soportes:
Esta documentación debidamente encarpetada pasa ao Arquivo Central e Único do hospital ou centro de saúde para a súa correspondente custodia. Sendo responsabilidade deste sector a oportuna entrega da mesma aos distintos profesionais que a soliciten. Non resulta estraño atopar hospitais que entregan/reciben varios centos e ata algúns miles de historias clínicas ao día. Imaxinamos facilmente as dificultades que isto implica.
Coñecemos, polo menos, tres distintos procedementos de arquivado: correlativo (por números correlativos empezando desde o un), por díxito terminal (por exemplo a partir da data de nacemento do paciente) e por valor posicional dinámico asistido por computadora.
Os dous primeiros corresponden a deseños realizados na era pre-computadora, e caracterízanse por ocupar grandes espazos e xerar moito traballo para o seu rearquivado. De todos os xeitos son os máis difundidos neste momento. Ambos implican a existencia de Localización Unívoca (un lugar para cada cartafol e cada cartafol no seu lugar) en perfecto ordenamento. Desde hai xa máis dunha década, algúns hospitais abrazaron o sistema de Valor Posicional Dinámico[8]
Coa historia clínica electrónica persisten os problemas de almacenamento (centralizado ou descentralizado) e de protección, confidencialidade e seguridade dos datos clínicos.[9],[10]
A información recolleita e ordenada na historia clínica é un rexistro de datos imprescindible para o desenvolvemento das funcións profesionais dos médicos:
A Lei 41/2002 do 15 de novembro da autonomía do paciente e os dereitos e obrigacións en materia de información e documentación clínica (España), non especifica a quen pertence a historia clínica, pola contra si que indica cales son as institucións asistenciais as encargadas de custodiar, vixiar, regular e facilitar o acceso a elas.
Non é, tampouco, propiedade do equipo facultativo, a pesar de ser artífices materiais dela. Con todo, do mesmo xeito que o paciente, terán o dereito a ser conservada a súa intimidade en caso de revisión da mesma por parte do paciente.
Tampouco, indícase na lei, que a historia clínica sexa propiedade do paciente, a pesar de ser o axente causal dela.
Aínda así, a lei 41/2002 deixa os límites que ten este para ter acceso á súa propia historia, que segundo o parágrafo 3º do artigo 18:
"O dereito ao acceso do paciente á documentación da historia clínica non pode exercitarse en prexuízo do dereito de terceiras persoas á confidencialidade dos datos que constan nela recollidos en interese terapéutico do paciente, nin en prexuízo do dereito dos profesionais participantes na súa elaboración os cales poden opor ao dereito de acceso a reserva das súas anotacións subxectivas".
Sendo un tema moi discutido o que se considera anotación subxectiva e que non.
Respecto da propiedade da historia clínica, do único que podemos estar seguros é que en caso de denuncia, e unha vez que a historia é reclamada polo xulgado, a discusión carece de sentido, xa que pasa a ser propiedade xudicial con todas as súas consecuencias.[11]
Desta forma todo o persoal que trata cos datos de carácter persoal dos pacientes (ficheiros de calquera tipo) ou que mantén relación laboral con eles, e xa que logo ten acceso a información confidencial está obrigado manter o segredo da información coñecida.
Non só está obrigado polo Código Deontolóxico da súa profesión (no caso dos médicos e enfermeiras); senón tamén pola lexislación en materia de protección de datos e pola lexislación penal.
O segredo profesional alcanza aos facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores e persoal administrativo, así como ao persoal auxiliar do Hospital.
O mantemento da confidencialidade e privacidade dos pacientes implica primeiramente á historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permanecendo accesible unicamente ao persoal autorizado.
Con todo, os preceptos de privacidade deben ser observados en todos os campos da vida hospitalaria: a privacidade no momento da realización da anamnese e da exploración física, a privacidade no momento da información aos familiares, as conversacións entre sanitarios nos corredores, o mantemento da reserva adecuada dos datos dos pacientes nos controis de enfermería das plantas de hospitalización (taboleiros, lousas), as conversacións telefónicas, os interfonos abertos...
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.