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examen médical De Wikipédia, l'encyclopédie libre
L'épreuve d'effort, ou test d'effort, ou électrocardiogramme d'effort ou ergométrie, est un examen consistant à l'enregistrement d'un ECG durant le déroulement d'un exercice physique calibré. Il permet d'aider au diagnostic d'une maladie coronarienne (maladie des artères coronaires). Il peut être associé à la mesure et à l'analyse des volumes et débits ventilatoires. Il est alors utile dans l'évaluation de certaines maladies respiratoires ou métaboliques et permet également d'apprécier le comportement d'un sujet sportif ou non vis-à-vis de l'effort, ce qui peut permettre d'affiner l'entraînement sportif ou le réentraînement.
Robert Bruce décrivit un système d'enregistrement de l'ECG à l'effort sur tapis roulant en 1963.
L'électrocardiographe peut être standard. Mais l'enregistrement d'un ECG sur un sujet en plein exercice physique contient de nombreux artéfacts, dus à la mobilisation du patient, à la grande amplitude respiratoire et à des problèmes d'adhérence des électrodes (sueur). L'appareil électrocardiographique est donc souvent muni de fonctionnalités permettant l'amélioration du signal électrique et de son interprétation :
L'ergomètre permet un effort gradué qu'on peut quantifier en paliers de puissance mesurée en watts. Il peut s'agir :
Il peut être manuel ou automatisé.
Il doit comporter l'ensemble du matériel nécessaire à une réanimation cardiopulmonaire.
Le patient n'est pas à jeun. Il n'a pas besoin d'être hospitalisé. Il doit être informé de l'examen, de son intérêt et des risques de ce dernier (le cas échéant, il peut être amené à signer un formulaire d'acceptation).
L'examen se fait en présence d'un médecin ainsi que d'un assistant (technologue en électrophysiologie médicale ou inhalothérapeute au Canada, infirmier).
Le patient est torse nu et les électrodes de l'ECG sont mis en place après préparation de la peau (rasage, dégraissage). Les dérivations sont habituelles (cf. article Électrocardiographie) mais on préfère disposer les électrodes standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces derniers.
Un premier enregistrement de l'électrocardiogramme est fait au repos. Le patient débute alors son effort.
Ce dernier est poursuivi jusqu'à la survenue de l'un des critères suivants :
Le test d'effort permet d'aider au diagnostic des maladies des artères coronaires et de cibler l'intensité (fréquence cardiaque cible) de réentraînement à l'effort optimal en cas de prise en charge du malade cardiaque par les activités physiques adaptées.
Comme tout test diagnostic, il comporte une sensibilité et une spécificité. Elles sont toutes deux proches de 70 % pour l'épreuve d'effort[1]. Les deux valeurs sont moindres chez la femme[2] pour une raison qui reste inconnue.
D'après le théorème de Bayes on peut calculer sa valeur prédictive positive et sa valeur prédictive négative qui dépendent de la fréquence estimée de la maladie coronaire.
Pour résumer, il ne sert pratiquement à rien de faire un test d'effort si on est quasi certain du diagnostic (ou de son absence), la probabilité d'avoir la maladie ne changeant que peu selon que le test est positif ou négatif. L'épreuve d'effort est surtout intéressante si on a une conviction intermédiaire : si le test est positif, la probabilité pour que le patient soit malade devient significative (valeur prédictive positive). Si le test est négatif, on peut éliminer la maladie avec une faible probabilité de se tromper (valeur prédictive négative).
En cas de positivité du test d'effort, le médecin peut :
Dans le cadre de la médecine du sport, le test peut aider à définir les modalités d'un entraînement de haut niveau. Il peut être aidé par la mesure de l'évolution de la consommation maximale d'oxygène durant l'entraînement.
Le taux de complication est inférieur à un pour 1 000 examens, la moitié consistant en une arythmie et le tiers en un infarctus du myocarde. Le taux de décès est d'un cas pour 20 000 examens[3].
En France, une fiche d'information et de consentement éclairé a été rédigé pour le patient par la Société française de cardiologie[4].
René Goscinny est décédé au cours d'un test d'effort, le à 51 ans[5].
Elles sont définies par le médecin :
L'épreuve d'effort est contre-indiquée également dans toutes les situations où elle risque d'être mal tolérée : insuffisance respiratoire, anémie sévère, artérite des membres inférieurs, et en cas d'incapacité à marcher ou à pédaler suffisamment.
Certaines situations ne sont pas de réelles contre-indications mais font que l’interprétation du tracé électrique est rendue délicate ou impossible, ce qui diminue beaucoup l'intérêt du test d'effort : c'est le cas lors d'une fibrillation auriculaire, d'un bloc de branche gauche, du port d'un stimulateur cardiaque fonctionnant en permanence, ou de troubles important de la repolarisation sur l'électrocardiogramme de repos.
En pratique, le test d'effort est un examen peu dangereux si les contre-indications sont respectées. Des accidents graves peuvent cependant survenir de manière rarissime, ce qui explique la présence d'un chariot de réanimation.
En cas d'impossibilité de réaliser un test d'effort, on peut faire :
Le « test de marche » est la mesure de la distance parcourue, à la marche, pendant un temps déterminé (le plus souvent six minutes). Il ne permet pas de diagnostic mais est un outil d'estimation de la gêne fonctionnelle et/ou de l'amélioration de cette dernière après un traitement[6]. Il est utilisé notamment dans l'évaluation des hypertension artérielle pulmonaire[7].
L'épreuve d'effort métabolique, ou « calorimétrie d'effort », consiste en la mesure et l'analyse des volumes et débits ventilatoires durant un exercice physique calibré, afin de déterminer les métabolismes énergétiques mis en jeu à chaque intensité (concept du point de cross-over de Georges Brooks et Jacques Mercier[8]). Selon ce concept, les substrats utilisés à l'exercice varient en fonction de l'intensité de l'exercice. Dans les puissances faibles le muscle peut utiliser les lipides, et lorsque l'intensité augmente la part des lipides diminue et les glucides deviennent le substrat énergétique préférentiel. L'oxydation des lipides culmine au LIPOXmax. La calorimétrie d'effort basée sur ces concepts permet de cibler l'intensité de prise en charge par les activités physiques adaptées des patients diabétiques (type 2) en situation d'obésité[9].
Sur cycloergomètre ou tapis roulant, avec mesure des échanges gazeux. On réalise des paliers d'exercice de 6 minutes à puissance constante. Les valeurs de consommation d'oxygène VO2 et de production de gaz carbonique VCO2 deviennent stables après 4 minutes d'exercice à puissance constante et leur moyenne mesurée sur les 5e et 6e minutes permet de calculer un débit d'oxydation des lipides et des glucides à l'aide des équations de Péronnet et Massicote, ce débit étant celui qui se maintiendra à plateau si l'exercice est continué pendant 45 minutes.
L'analyse des quotients respiratoires permet de déterminer, par le concept du point de cross-over, le point « Lipoxmax ».
Lipoxmax correspond à l'intensité d'exercice individuelle pour laquelle le métabolisme lipidique est principalement sollicité. Sa valeur est à recalculer régulièrement, car répond à l'entraînement. L'intensité correspondante est sous-maximale, et se situe en dessous de celle qui correspond au premier seuil[10].
Le matériel souhaité et la réalisation ont fait l'objet de recommandations publiées en 1995 par l'American Heart Association[11], actualisées en 2009[12]. Pour les enfants, un document équivalent a été publié en 1994[13].
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