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pérdida brusca de funciones cerebrales causada por una alteración vascular De Wikipedia, la enciclopedia libre
Los términos accidente cerebrovascular (ACV), ataque cerebrovascular (ACV),[2][3] enfermedad cerebrovascular (ECV), infarto cerebral, derrame cerebral, ictus o, menos frecuentemente, apoplejía hacen referencia a dos afecciones médicas bien diferenciadas:
| Accidente cerebrovascular | ||
|---|---|---|
 RMN de cráneo que muestra una hemorragia intracerebral profunda (cerebelo): zona oscura, 30 horas desde el inicio de la enfermedad actual. | ||
| Especialidad |
neurología neurocirugía | |
| Síntomas | Incapacidad para moverse o sentir en un lado del cuerpo, problemas para comprender o hablar, mareos, pérdida de visión de un lado | |
| Complicaciones | Estado vegetativo persistente | |
| Causas |
| |
| Factores de riesgo | Edad, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, colesterol alto en sangre, diabetes mellitus , ACV previo, enfermedad renal terminal, fibrilación auricular[1] | |
| Sinónimos | ||
| ||
Según la Organización Mundial de la Salud, los ACV son, junto a la enfermedad de las arterias coronarias, las principales enfermedades cardiovasculares. El mismo organismo internacional estima que en 2015 murieron 17,7 millones de personas a causa de las enfermedades cardiovasculares. Del total de estas muertes, 6,7 millones corresponden a los ACV.[5]
En la década de 1970, la Organización Mundial de la Salud definió el accidente cerebrovascular como un «déficit neurológico de causa cerebrovascular que persiste más allá de las primeras 24 horas o se ve interrumpido por la muerte antes de ese plazo».[6] Se suponía que esta definición reflejaba la reversibilidad del daño tisular y, para ese fin, se estableció arbitrariamente el límite en 24 horas. Este límite sirve para diferenciarlo del accidente isquémico transitorio, un síndrome relacionado con síntomas de accidente cerebrovascular que se resuelve por completo antes de ese plazo de 24 horas.[7]
La terminología científica en español utiliza diversas denominaciones para este concepto. Accidente cerebrovascular se introdujo en 1927 con el fin de reflejar una «creciente conciencia y aceptación de las teorías vasculares y [...] el reconocimiento de las consecuencias de una interrupción repentina en el suministro vascular del cerebro»[8] introducido al español en los años 1960.[9]
En el siglo XXI, varios tratados de neurología anglosajones desaconsejan su uso, porque la connotación de casualidad que conlleva la palabra «accidente» resalta de manera insuficiente la modificabilidad de los factores de riesgo subyacentes.[10][11][12]
En su lugar, los médicos anglohablantes utilizan stroke, palabra que antaño era utilizada como sinónimo de ataque apopléjico.[13]
En la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización de las Naciones Unidas, publicada originalmente en inglés, emplea stroke (8B20) como etiqueta diagnóstica;[14] por su parte, la versión en español la tradujo como infarto cerebral (I63.9) en la CIE-10[15] y accidente cerebrovascular (8B20) en la CIE-11.[16] Por su parte, ictus, voz latina con el significado de ‘golpe’,[17] fue introducido en las ediciones renacentistas de tratados médicos latinos, aunque era entendido en latín clásico como ‘ataque súbito’ poco específico.[9] Se considera sinónimo de infarto cerebral junto a accidente cerebrovascular.[18]
El término ataque cerebral se introdujo para subrayar la naturaleza aguda del accidente cerebrovascular, según la American Stroke Association (‘asociación estadounidense del ACV’, división de la American Heart Association, la ‘asociación estadounidense del corazón’),[19] que ha utilizado el término desde 1990.[20] Se usa coloquialmente para referirse tanto al ACV isquémico como al ACV hemorrágico.[21]
Con la disponibilidad de tratamientos que pueden reducir la gravedad del cuadro si aquellos se administran de manera temprana, muchos especialistas prefieren ahora una terminología alternativa, como ataque cerebral y síndrome cerebrovascular isquémico agudo (derivados de ataque cardíaco y de síndrome coronario agudo, respectivamente), para reflejar la necesidad de actuar con rapidez ante los primeros síntomas.[22]
Por su parte, el Diccionario de términos médicos (2011) de la Real Academia Nacional de Medicina de España engloba dentro del mismo campo semántico los siguientes nombres: ictus, accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular agudo, accidente vascular cerebral, accidente vascular encefálico, apoplejía, apoplejía cerebral, enfermedad cerebrovascular aguda y enfermedad vascular cerebral aguda; además, como registro coloquial, incluye ataque cerebral, congestión cerebral y derrame cerebral; por último, ya como denominación en desuso, refiere ictus apoplético.[23]
Según su etiología, los ACV (ataques cerebrovasculares) tienen dos variantes:
Así, el ictus se manifiesta de dos formas bien diferenciadas:
El cuadro clínico es variado y depende del área encefálica afectada. Por todo ello, los ictus pueden ser clasificados así:
Un ictus isquémico o ataque cerebrovascular oclusivo, también llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigación sanguínea debido a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo, lo que genera la aparición de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el verdadero infarto cerebral, y se debe solo a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, ya sea por acumulación de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteriosclerosis (también ateroesclerosis, de ateroma) o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización, fundamentalmente el corazón u otras arterias (como la bifurcación de la carótidas o del arco aórtico). La isquemia de las arterias cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos:
Estenosis de las arterias (vasoconstricción) reactiva a multitud de procesos (vasoespasmo cerebral). Con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la tensión arterial grave y mantenida, lo que genera una estenosis y el consecuente bajo flujo cerebral.
Es muy importante controlar la fibrilación auricular cardíaca, ya que las fibrilaciones del corazón forman trombos que pueden llegar al cerebro, provocándole ACVs.[24]
En un ictus trombótico o aterotrómbico, se forma un coágulo (trombo) en una de las arterias que irrigan el cerebro, lo que provoca la isquemia; este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.
En el ictus trombótico, generalmente se forma un coágulo de sangre[25] alrededor de las placas ateroscleróticas. Dado que el bloqueo de la arteria es gradual, la aparición de accidentes cerebrovasculares trombóticos sintomáticos es más lenta que la de un ictus hemorrágico. Un trombo en sí (incluso si no bloquea por completo el vaso sanguíneo) puede provocar un ACV embólico si el trombo se rompe y viaja por el torrente sanguíneo, momento en el que se denomina émbolo. Dos tipos de trombosis pueden causar un accidente cerebrovascular:
La anemia de células falciformes, que puede hacer que las células sanguíneas se acumulen y bloqueen los vasos sanguíneos, también puede provocar un accidente cerebrovascular. Un accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte en personas menores de 20 años con anemia de células falciformes.[29] La contaminación del aire puede aumentar así mismo el riesgo de accidente cerebrovascular.[30]
La trombosis del seno venoso cerebral conduce a un ictus debido al aumento local de la presión venosa, que excede la presión generada por las arterias. Es más probable que los infartos experimenten una transformación hemorrágica (fuga de sangre hacia el área dañada) que otros tipos de accidente cerebrovascular isquémico.[31]
Es consecuencia de un coágulo formado en una vena de otra parte del cuerpo (émbolo) y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo. También puede deberse a otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos. Habitualmente es un coágulo formado en el corazón, o también una fractura (embolismo graso), un tumor (embolismo metastásico), un fármaco o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales, el émbolo queda encallado cuando su tamaño supera el calibre de estas, dando lugar al fenómeno isquémico.
Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: abscesos, quistes, tumores y otros.
Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito. Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.
Las causas más frecuentes en la hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.[32]
La hemorragia conduce a ictus a través de dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte, la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático, con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición del área afectada.
La principal causa es la presión arterial elevada (hipertensión arterial), además de la presencia de algún aneurisma cerebral, y a continuación el sedentarismo (poca movilidad corporal, en especial de las extremidades inferiores: la falta de caminatas que duren al menos media hora al día), el alto consumo de radicales provenientes, entre otros, del tabaco, y de frituras o grasas hidrogenadas, una mala alimentación con grasas nocivas (colesterol, triglicéridos, grasas trans, etc.) que puedan producir arterioesclerosis, a lo que puede sumarse el consumo excesivo de alcohol, de tabaco o de drogas, así como padecer problemas cardíacos, como la fibrilación auricular u otras afecciones inicialmente no cardíacas ni vasculares, como diabetes o estrés. Cualquiera de estos factores, o más de uno al mismo tiempo, predisponen a sufrir un ictus.
La enfermedad celíaca puede provocar, si no se trata, este tipo de ataques, especialmente en personas jóvenes y niños; no obstante, suele pasarse por alto, sin reconocer ni diagnosticar, principalmente por cursar sin síntomas digestivos evidentes. Los retrasos en el diagnóstico pueden hacer que los daños sean irreversibles.[33]
Una característica del ataque cerebrovascular (ictus, embolia, derrame cerebral, accidente cerebrovascular o apoplejía) es que puede suceder de manera repentina, tras haber dado unos síntomas previos de baja intensidad o que directamente pasaron inadvertidos. Por lo cual, la prevención del ataque cerebrovascular, y los chequeos médicos que revisen sus causas, son fundamentales (como aparece descrito más arriba).
En cualquier caso, sí que podría haber previamente síntomas de baja intensidad y baja duración que indiquen algún problema, aunque quizás pasen inadvertidos por ser algo anodinos: parestesias (hormigueos), debilidad de un grupo muscular poco específico, episodios amnésicos breves, pequeñas desorientaciones, y otros. Estos síntomas menores son los más frecuentes, pero tienen gran importancia, porque pueden dar avisos prematuros.
Es destacable que, en los días previos a un ataque cerebrovascular (frecuentemente y aproximadamente, en alguno de los 7 días anteriores, incluso el anterior), aparece[38] en una proporción considerable de los pacientes una 'cefalea centinela': un dolor de cabeza severo e inusual que indica que hay algún problema. Su aparición hace aconsejable pedir una revisión médica y seguir las prevenciones contra el ataque cerebrovascular (ver arriba).
Los síntomas precursores (anteriores) a un ataque cerebrovascular podrían ser variados, y, según el área cerebral afectada, pueden ser sensoriales, motores o una combinación de ambos (sensitivomotores). Los más frecuentes son:
Además, hasta un 50 por ciento de las personas que sufren un ataque cerebral y sobreviven padecen depresión durante los primeros años, pero en la mayoría de los casos no son diagnosticadas de ello, lo que puede repercutir negativamente en su estado general.
Cuando llega un ataque cerebrovascular en sí,[39][40]suele producirse de manera repentina, y sus síntomas posteriores pueden ser reconocidos mediante el protocolo de primeros auxilios que aparece detallado debajo.
Un ataque cerebrovascular (ictus, apoplejía cerebral, embolia cerebral, infarto cerebral, hemorragia cerebral, derrame cerebral o accidente vascular cerebral) aparece bruscamente, pero puede ser reconocido para reaccionar deprisa y de una manera adecuada[41][42][43]utilizando el protocolo 'R.Á.P.I.D.O.'. Sus siglas se refieren a los posibles síntomas (uno o más) que el paciente podría estar mostrando, y a los primeros auxilios utilizables:
Después de que sea descubierto el problema, el paciente debe permanecer sentado o acostado con la cabeza elevada, en calma, sin hacer esfuerzos y sin violencias, hasta que reciba un tratamiento médico profesional. Las cuatro primeras horas son cruciales, y por ello es esperada la participación del personal médico durante ese plazo de tiempo.
Si el paciente dejase de respirar, o su corazón dejase de latir, eso requeriría aplicarle rápidamente una reanimación cardiopulmonar.
En cualquier caso, acerca del ataque cerebrovascular, son fundamentales su prevención y los chequeos médicos que revisen los factores que lo causan (ver detalles más arriba).
Acerca del uso de aspirina y otros medicamentos en los primeros auxilios del ataque cerebrovascular:
Como curiosidad, el protocolo de primeros auxilios, en el idioma inglés del que proviene en su origen, se llama 'B.E. F.A.S.T.', pero contiene la misma información acerca de los síntomas posibles (uno o más) y de pedir ayuda médica:
Se requiere de un programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea una asistencia integrada para las personas que han sobrevivido a un ataque cerebral. Esta debe atender tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla, los trastornos visuales, las actividades de la vida diaria y las secuelas incapacitantes como la espasticidad, para que el sobreviviente de un ataque pueda alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar, al menos parcialmente, sus actividades habituales. Este equipo interdisciplinar debe estar formado por fisioterapeutas, neuropsicólogos, fonoaudiólogos (logopedas), terapeutas ocupacionales y todos aquellos relacionados con la medicina, como el médico rehabilitador o fisiatra, el psiquiatra y el neurólogo.[49]
Otro grupo que se ve afectado después de un episodio de esta naturaleza son los familiares y amigos de la persona, que necesitan de orientación sobre la mejor manera de acompañar a la persona que se está recuperando: fundamentalmente, porque, ante la incertidumbre y angustia en la que se encuentran, pueden actuar obstaculizando el proceso de rehabilitación.
Una revisión sistemática de 15 estudios, la mayoría realizados en Asia, particularmente China, y uno en Sudáfrica, encontró evidencia de que la rehabilitación comunitaria genera un impacto positivo en personas con discapacidades. De seis estudios centrados en personas con discapacidades físicas, tres mostraron efectos beneficiosos para casos de apoplejía. Actualmente, nuevos ensayos clínicos tratan de esclarecer los beneficios cognitivos y emocionales de intervenciones basadas en mindfulness y ejercicio físico en la fase crónica del ictus.[50] Adicionalmente, resulta necesaria una evaluación de costo-efectividad de las rehabilitaciones que permita evaluar la asignación de los recursos.[51]
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importantes. Son la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de invalidez permanente entre las personas adultas y una de las principales causas de déficit neurológico en el anciano. No obstante, se ha demostrado que los ictus en niños de 0 a 14 años son los que registran mayores índices de recuperación, debido a la naturaleza plástica y al estado de desarrollo de su cerebro.
El daño cerebral supone una ruptura en la trayectoria vital del paciente y, por su elevado coste sociosanitario, condiciona las situaciones familiares, sociales e institucionales.
Incidencia por edad y sexo:
Mortalidad:
Morbilidad:
Otros problemas que acarrean son epilepsia, espasticidad, incontinencia urinaria, problemas intestinales, úlceras de decúbito, etc.
El número de personas afectadas, la duración, gravedad y variedad de las secuelas, su repercusión en la calidad de vida de los afectados y sus familias y sus consecuencias económicas y productivas convierten al daño cerebral adquirido en un problema sociosanitario de primera magnitud.[2]
Se han documentado episodios y la transmisión hereditaria del accidente cerebrovascular desde el segundo milenio antes de Cristo en adelante en la antigua Mesopotamia y Persia.[53] Hipócrates de Cos fue el primero en describir el fenómeno de parálisis súbita que generalmente se asocia con isquemia. Apoplejía, del griego ἀποπληξία ‘abatido con violencia’, apareció por primera vez en los escritos hipocráticos para describir este fenómeno.[54][55] Más tarde, Galeno de Pérgamo describió los síntomas que comienzan con una pérdida repentina de la conciencia. Desde entonces, el concepto de apoplejía se ha utilizado profusamente en medicina para denotar tanto una ruptura aguda de la circulación cerebral como una hemorragia de rápido desarrollo en otros órganos (p. ej., apoplejía ovárica, apoplejía suprarrenal, etc.).[56]
En De Motu Cordis (1628), el médico inglés William Harvey estudió cómo se mueve la sangre por el cuerpo y definió la función del corazón como bombeo, describiendo el proceso de circulación sanguínea. Este conocimiento sentó las bases para estudiar las causas del accidente cerebrovascular y el rol de los vasos sanguíneos en este proceso.[57] En Apoplexia (1658), el patólogo suizo Johann Jakob Wepfer identificó la causa del accidente cerebrovascular hemorrágico cuando sugirió que las personas que habían muerto de apoplejía tenían sangrado en el cerebro.[29][54] Wepfer también describió las principales arterias que irrigan el cerebro, las arterias vertebrales y carótidas, así como la etiología de un tipo de accidente cerebrovascular isquémico conocido como infarto cerebral, cuando sugirió que la apoplejía podría ser causada por un bloqueo de esos vasos.[29] En Cerebri anatome (1664), el médico inglés Thomas Willis documentó el papel de las anastomosis entre las arterias principales que suministran sangre al cerebro y definió su importancia en la prevención del accidente cerebrovascular al bloquear una de ellas.[58] En 1859, el patólogo alemán Rudolf Virchow hizo una contribución significativa a la comprensión de la patogenia del accidente cerebrovascular. Propuso los términos «trombosis» y «embolia», que siguen siendo clave en el diagnóstico, tratamiento y prevención del ACV. Posteriormente, indicó que la trombosis arterial no es causada por la inflamación, sino por la degeneración grasa de la pared vascular, y la asoció con la ateroesclerosis.[59]
El 29 de octubre es el Día Mundial de Lucha contra el ACV.[60]
En 2016, el programa La Marató de TV3 hizo una campaña para conseguir dinero para investigar sobre el ictus y las lesiones medulares y cerebrales traumáticas.
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