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El dolor torácico o dolor en el tórax es un síntoma que puede estar asociado a diversas enfermedades. Generalmente está considerado una emergencia causada por una angina de pecho o un infarto de miocardio, las cuales son enfermedades cardíacas. Pero el dolor torácico también puede suceder por causas distintas que las patologías del corazón.
Dolor torácico | ||
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Especialidad | cardiología | |
En resumen, es un dolor o unas molestias en el pecho, normalmente en la parte delantera del pecho.[1] Se puede describir como agudo, amortecido, presión, pesadez o compresión.[2] Los síntomas asociados pueden incluir dolor en el hombro, el cuello, la mandíbula, el brazo o la parte superior del abdomen, junto con náuseas, sudoración o dificultad para respirar.[1][2] Puede dividirse en "dolor relacionado con el corazón" y "dolor no relacionado con el corazón".[1][3] Al dolor debido a un flujo sanguíneo insuficiente en el corazón se le llama angina de pecho.[4] Las personas con diabetes o mayores pueden tener síntomas menos claros.[2]
Las causas graves y relativamente frecuentes incluyen el síndrome coronario agudo como el infarto agudo de miocardio (31%), embolia pulmonar (2%), neumotórax, pericarditis (4%), disección aórtica (1%) y ruptura esofágica.[2] Otras causas comunes incluyen la enfermedad de reflujo gastroesofágico (30%), dolor muscular o esquelético (28%), neumonía (2%), herpes zóster (0,5%), pleuritis, trastornos traumáticos y de ansiedad.[2][5] La determinación de la causa del dolor en el pecho se basa en la historia clínica de una persona, un examen físico y otras pruebas médicas.[2] Alrededor del 3% de los ataques cardíacos, sin embargo, inicialmente se pierden.[1]
El tratamiento del dolor en el pecho se basa en la causa subyacente.[1] El tratamiento inicial a menudo incluye los medicamentos aspirina y nitroglicerina.[1][6] La respuesta al tratamiento no suele indicar si el dolor está relacionado con el corazón.[1] Cuando la causa no está clara, la persona puede derivarse para una evaluación posterior.[2]
El dolor torácico representa alrededor del 5% de los problemas que presentan en la sala de urgencias.[2] En Estados Unidos, unos 8 millones de personas acuden al servicio de urgencias con dolor en el pecho al año.[1] De éstos, cerca del 60% están ingresados en el hospital o en una unidad de observación.[1] El coste de las visitas de emergencia por dolor de pecho en Estados Unidos es de más de 8.000 millones de dólares anuales.[5] El dolor torácico representa aproximadamente el 0,5% de las visitas de los niños al servicio de urgencias.[7]
El dolor torácico puede presentarse de distintas formas según el diagnóstico subyacente. El dolor en el pecho también puede variar de una persona a otra según la edad, el sexo, el peso y otras diferencias.[8] El dolor en el pecho puede presentarse como una sensación de pinchazo, ardor, dolor, agudo o como una presión en el pecho.[9][8] El dolor en el pecho también puede irradiar o moverse a otras zonas del cuerpo. Esto puede incluir el cuello, los brazos izquierdo o derecho, la columna cervical, la espalda y la parte superior del abdomen.[10] Otros síntomas asociados con dolor de pecho pueden incluir náuseas, vómitos, mareos, dificultad para respirar, ansiedad y sudoración.[9][8] El tipo, gravedad, duración y síntomas asociados del dolor en el pecho pueden ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento posterior.
Existen numerosas causas del dolor en el pecho, algunas extremadamente graves que amenazan la vida del paciente y otras menos graves, como es el caso de una patología gastroesofágica en el 42% de la muestra.[11]
En adultos, las causas más frecuentes de dolor torácico incluyen: gastrointestinal (42%), enfermedad de la arteria coronaria (31%), musculoesquelética (28%), pericarditis (4%) y embolia pulmonar (2%).[12] Otras causas menos frecuentes incluyen: neumonía, cáncer de pulmón y aneurismas aórticos.[12] Las causas psicogénicas del dolor en el pecho pueden incluir ataques de pánico ; sin embargo, éste es un diagnóstico de exclusión.[13]
En los niños, las causas más frecuentes de dolor en el pecho son los músculos esqueléticos (76-89%), el asma inducida por el ejercicio (4-12%), las enfermedades gastrointestinales (8%) y las causas psicogénicas ( 4%).[14] El dolor en el pecho en los niños también puede tener causas congénitas.
Conocer los factores de riesgo de una persona puede resultar muy útil para determinar o descartar causas graves de dolor en el pecho. Por ejemplo, el ataque cardíaco y la disección de la aorta torácica son muy raros en individuos sanos menores de 30 años, pero significativamente más frecuentes en individuos con factores de riesgo significativos, tales como edad avanzada, tabaquismo, hipertensión, diabetes, antecedentes de enfermedad coronaria o ictus., antecedentes familiares positivos ( aterosclerosis prematura, trastornos del colesterol, infarto en edades tempranas) y otros factores de riesgo. El dolor torácico que se irradia a uno o ambos hombros o brazos, dolor torácico que se produce con la actividad física, dolor torácico asociado a náuseas o vómitos, dolor torácico acompañado de diáforesis o sudoración, o dolor torácico descrito como "presión ", tiene una mayor probabilidad de sufrir. estar relacionado con el síndrome coronario agudo, o un suministro inadecuado de sangre al músculo cardíaco, pero incluso sin estos síntomas, el dolor en el pecho puede ser un signo de síndrome coronario agudo.[21] Otras pistas de la historia pueden ayudar a reducir la sospecha de infarto de miocardio. Estos incluyen dolor torácico descrito como "agudo" o "puñal", dolor torácico de naturaleza posicional o pleurítica y dolor torácico que se puede reproducir con la palpación.[22][23] Sin embargo, se pueden presentar tanto síntomas atípicos como típicos del síndrome coronario agudo y, en general, una historia no es suficiente para descartar el diagnóstico de síndrome coronario agudo.[23] En algunos casos, el dolor en el pecho puede ni siquiera ser un síntoma de un evento cardíaco agudo. Se estima que el 33% de las personas con infarto de miocardio en Estados Unidos no presentan dolor en el pecho y tienen una mortalidad significativamente mayor como resultado del retraso del tratamiento.[24]
La historia clínica y la exploración física esmeradas son esenciales para separar las causas de enfermedad peligrosas de las triviales, y el manejo del dolor torácico se puede hacer en unidades especializadas (llamadas unidades de evaluación médica ) para concentrar las investigaciones. En ocasiones, los signos médicos invisibles dirigirán el diagnóstico hacia causas particulares, como el signo de Levine en la isquemia cardíaca.[25] Sin embargo, en el caso del síndrome coronario agudo, un tercer sonido del corazón, la diaforesis y la hipotensión son los resultados del examen físico más fuertemente asociados.[26] Sin embargo, estos signos son limitados en su valor pronóstico y diagnóstico.[27] Otros resultados del examen físico que sugieran dolor cardíaco en el pecho pueden incluir hipertensión, taquicardia, bradicardia y nuevos ruidos cardíacos.[27] El dolor torácico que se puede reproducir durante el examen físico con el contacto de la pared torácica es más indicativo de dolor torácico no cardíaco, pero todavía no puede descartar completamente el síndrome coronario agudo.[28] Por este motivo, por lo general, se requieren pruebas adicionales para establecer el diagnóstico.
En el servicio de urgencias, el abordaje típico del dolor torácico consiste en descartar las causas más peligrosas: infarto, embolia pulmonar, disección aórtica torácica, ruptura esofágica, neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco. Mediante la eliminación o confirmación de las causas más graves, se puede realizar un diagnóstico del origen del dolor. A menudo, no se encontrará ninguna causa definitiva y se proporciona tranquilidad.[29]
La puntuación del Registro global de eventos coronarios agudos y la trombosis en infarto de miocardio realizada en el momento del ingreso pueden ayudar a estratificar a las personas en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto para el síndrome coronario agudo.[30] Sin embargo, estas puntuaciones no proporcionan directrices de gestión para las personas estratificadas por el riesgo.
La puntuación HEART, estratifica a las personas en grupos de bajo riesgo y de alto riesgo, y recomienda el alta o el ingreso en función de la puntuación.[30]
Criterios | Valor en punton |
---|---|
Historial | |
Muy sospechoso | +2 |
Moderadamente sospechoso | +1 |
Un poco sospechoso | 0 |
ECG | |
Depresión ST significativa | +2 |
Perturbación inespecífica de la repolarización | +1 |
Normal | 0 |
Edad | |
≥ 65 | +2 |
45-65 | +1 |
≤ 45 | 0 |
Riesgo* | |
≥ 3 factores de riesgo o antecedentes de enfermedad aterosclerótica | +2 |
1-2 factores de riesgo | +1 |
No se conocen factores de riesgo | 0 |
Troponina | |
≥ 3 × límite normal | +2 |
1-3 × límite normal | +1 |
≤ límite normal | 0 |
* incluyen hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad |
Puntuación acumulada:
Si se sospecha de síndrome coronario agudo ("ataque cardíaco"), muchas personas son ingresadas brevemente para la observación, ECG secuenciales y la medida de las enzimas cardíacas en la sangre a lo largo del tiempo. En ocasiones, más pruebas de seguimiento pueden determinar la causa.
En base a lo anterior, se pueden ordenar varias pruebas:[33]
Varía según la causa subyacente que provoca el dolor y la etapa del cuidado.
Si paciente con dolor torácico sospecha que está sufriendo un infarto de miocardio, puede calmarse, permanecer en una posición que le resulte cómoda, llamar a los servicios médicos de emergencia e intentar cualquier otra acción del proceso de primeros auxilios aplicables.
Acerca de la labor de los servicios médicos: los servicios médicos de emergencia pueden encontrarse habitualmente con un síntoma de dolor torácico. La aspirina aumenta la supervivencia en personas con síndrome coronario agudo y es razonable que los despachadores de la EMS la recomienden en personas sin hemorragia grave reciente.[36] El oxígeno suplementario se utilizaba en el pasado para la mayoría de las personas con dolor en el pecho, pero no es necesario a menos que las saturaciones de oxígeno sean inferiores al 94% o haya signos de dificultad respiratoria.[37][36] Entonox es utilizado frecuentemente por el personal de EMS en el entorno prehospitalario.[38] Sin embargo, existen pocas evidencias sobre su eficacia.[36][39]
El electrocardiograma de 12 derivaciones sirve para dar una primera indicación de si el corazón está implicado en la etiología del corazón. El ECG no debe considerarse definitivo, pues no son raros los falsos negativos, y debe confirmarse con exámenes de laboratorio ( mioglobulina, troponina y otros marcadores cardíacos).
Otros exámenes son la imaginería del tórax y los análisis de sangre.
La atención hospitalaria del dolor de pecho comienza con el estudio inicial de los signos vitales, las vías respiratorias y la respiración de una persona y el nivel de conciencia.[40][41] Esto también puede incluir la conexión de derivaciones de ECG, monitores cardíacos, líneas intravenosas y otros dispositivos médicos, dependiendo de la evaluación inicial.[41] Tras la evaluación de la historia de una persona, los factores de riesgo, el examen físico, las pruebas de laboratorio y las imágenes, la gestión comienza en función de los diagnósticos sospechosos.[41] Según el diagnóstico, una persona puede ser colocada en la unidad de cuidados intensivos, ingresada en el hospital o tratada ambulatoriamente.[41] Para las personas con sospecha de dolor torácico cardíaco o síndrome coronario agudo, u otros diagnósticos emergentes como neumotórax, embolia pulmonar o disección aórtica, a menudo se recomienda el ingreso en el hospital para un tratamiento posterior.[41]
Para las personas con dolor de pecho no cardíaco, la terapia cognitivo-conductual puede ser útil de forma ambulatoria. Una revisión Cochrane de 2015 halló que la terapia cognitivo-conductual podría reducir la frecuencia de episodios de dolor en el pecho en los primeros tres meses después del tratamiento.[42] Para las personas con dolor en el pecho debido a la enfermedad de reflujo gastroesofágico, se ha demostrado que un inhibidor de la bomba de protones es el tratamiento más eficaz.[43] Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no es mejor que el placebo en personas con dolor de pecho no cardíaco no causado por la enfermedad de reflujo gastroesofágico.[43] Para las causas músculo-esqueléticos del dolor en el pecho, la terapia de manipulación o la terapia quiropráctica, la acupuntura o una recomendación para aumentar el ejercicio se utilizan a menudo como tratamiento.[43] Los estudios han mostrado resultados contradictorios sobre la eficacia de estos tratamientos.[43] Se ha demostrado que una terapia combinada de fármacos antiinflamatorios no esteroides y terapia de manipulación con ejercicios en casa es más eficaz en el tratamiento del dolor torácico músculo-esquelético.[44]
El dolor en el pecho es un problema de presentación común. El dolor torácico global es responsable de aproximadamente el 6% de todas las visitas al servicio de urgencias en Estados Unidos y es el motivo más común de ingreso hospitalario.[45] El dolor torácico también es muy común en las clínicas de atención primaria, representando el 1-3% de todas las visitas.[46] La tasa de visitas al servicio de urgencias en EE. UU. por dolor en el pecho disminuyó un 10% entre 1999 y 2008.[47] pero se observó un aumento posterior del 13% entre 2006 y 2011.[48] Se considera que menos del 20% de todos los casos de ingresos por dolor torácico se deben a una enfermedad de la arteria coronaria.[49] La tasa de dolor en el pecho como síntoma del síndrome coronario agudo varía entre las poblaciones en función de la edad, el sexo y las condiciones médicas previas.[50] Por lo general, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentarse sin dolor de pecho (49% vs. 38%) en casos de infarto de miocardio.[50]
Algunas vacunas pueden ser causantes de dolor torácico, en un bajo porcentaje de casos, como efecto secundario no deseado.
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