Anafylaktický šok je závažnou, rychle nastupující alergickou reakcí, která může způsobit i smrt.[1] Typicky se projevuje řadou symptomů, mezi něž patří svědivá vyrážka, dušení a nízký krevní tlak. K běžným příčinám patří bodnutí či štípnutí hmyzem nebo požití některých potravin a léků.
Anafylaktický šok je způsoben uvolněním histaminu a dalších mediátorů z bílých krvinek většinou jako reakce na alergen. Prvním nezbytným krokem je nitrosvalové podání adrenalinu, jež je doprovázeno dalšími pomocnými opatřeními. V celosvětovém měřítku se anafylaktický šok projeví u přibližně 0,05–2 % lidí.
Příznaky
Anafylaktický šok se projevuje mnoha příznaky trvajícími po dobu několika minut až hodin;[2][3] začíná od 5 do 30 minut po nitrožilní aplikaci a do 2 hodin po pozření potravin.[4] Mezi nejčastěji zasažené oblasti patří kůže (80–90 %), dýchací soustava (70 %), trávicí soustava (30–45 %), srdce a cévní soustava (10–45 %) a centrální nervová soustava (10–15 %);[3] obvykle jsou postiženy dvě a více oblastí.[5]. Život ohrožující je především dušení a pokles krevního tlaku.
Kůže
Mezi typické symptomy patří kopřivka postihující celé tělo, svědění a zčervenání či otok rtů.[6] Tyto symptomy mohou u pacientů trpících otokem nebo angioedémem vyvolat spíše pocit pálení kůže než svědění.[4] K otoku jazyka či hrdla dochází přibližně ve 20 % případů.[7] V dalších případech se může objevit rýma a otok spojivek.[8] Rovněž může dojít ke zmodrání kůže v důsledku nedostatku kyslíku.[8]
Dýchací soustava
Vlivem změny průsvitu dýchacích cest dochází ke zhoršení dýchání, sípání či stridoru.[6] Sípání je obvykle zapříčiněno křečemi průduškových svalů,[9] zatímco stridor souvisí s ucpáním horních cest dýchacích v důsledku otoku.[8] Pacient může také trpět chrapotem, bolestivým polykáním či kašlem.[4]
Krevní oběh
Při anafylaktickém šoku dochází k roztažení většiny cév, úniku tekutiny do tkání a tím k poklesu krevního tlaku. Zatímco ke zvýšení tepové frekvence běžněji dochází v důsledku nízkého krevního tlaku,[8] u 10 % případů je popisován Bezold-Jarischův reflex, kdy je také zpomalení srdeční frekvence dáváno do souvislosti s nízkým krevním tlakem.[10] Pokles krevního tlaku nebo šok (buď distributivní nebo kardiogenní) může způsobit pocit závrati nebo ztrátu vědomí.[9] Ojediněle může být velmi nízký krevní tlak jediným příznakem anafylaktického šoku.[7]
Následkem anafylaktického šoku může docházet ke spasmu koronární tepny s následným infarktem myokardu, k arytmii či zástavě srdce.[3][5] U osob s onemocněním srdce je riziko srdeční zástavy vlivem anafylaktického šoku vyšší.[9] Koronární spasmus souvisí s přítomností buněk uvolňujících histamin v srdci.[9]
Ostatní
Symptomy postihující zažívací a trávicí trakt mohou zahrnovat křečovitou bolest břicha, průjem a zvracení.[6] Může docházet ke zmatenosti, ztrátě kontroly močového měchýře nebo k bolestem v pánevní oblasti podobným děložním křečím.[6][8] Rozšíření cév mozku může vést k bolestem hlavy.[4] Rovněž jsou popisovány pocity úzkosti nebo „blížící se zkázy“.[5]
Příčiny
K anafylaktickému šoku může dojít v reakci na téměř jakoukoli cizí látku.[11] Mezi běžné spouštěcí faktory patří jed při bodnutí či štípnutí hmyzem, potraviny a léky.[10][12] Potraviny jsou nejběžnějším spouštěcím faktorem u dětí a mladých dospělých osob, zatímco léky a bodnutí či štípnutí hmyzem jsou častější u starších dospělých.[5] Mezi méně běžné příčiny patří fyzické faktory, biologické činitele (například sperma), latex, hormonální změny, přísady do potravin (například glutamát sodný), potravinářská barviva a místně aplikované léky.[8] Fyzické faktory, jako například cvičení (cvičením vyvolaný anafylaktický šok) nebo teplota (horko či chlad), mohou rovněž působit jako spouštěcí faktory prostřednictvím přímého účinku na mastocyty.[5][13] Případy anafylaxe vyvolané cvičením jsou často spojovány s požitím určitých potravin.[4] U 32–50 % případů zůstává příčina neznámá; v takovém případě hovoříme o „idiopatické anafylaxi“.[14]
Potraviny
Anafylaktický šok může být spuštěn mnoha potravinami a může k němu dojít i při první konzumaci těchto potravin.[10] Potraviny, které jsou běžnými spouštěcími faktory, se různí v závislosti na geografické poloze. V západních kulturách je převažující příčinou anafylaktického šoku požití burských oříšků, pšenice, ořechů, korýšů a měkkýšů, ryb, mléka a vajec či vystavení těmto potravinám.[3][5] Sezam je běžným spouštěcím faktorem na Středním východě, zatímco rýže a cizrna jsou častou příčinou anafylaktického šoku v Asii.[5] Závažné případy obvykle nastávají v důsledku požití alergenu,[10] u některých osob je ale prudká reakce vyvolána i pouhým kontaktem. Děti se mohou alergie v průběhu vývoje zbavit. 80 % dětí s anafylaktickou reakcí na mléko či vejce a 20 % dětí s prodělaným anafylaktickým šokem v důsledku požití burských oříšků je do 16 let věku schopno tyto potraviny tolerovat.[11]
Léky
Anafylaktický šok může potenciálně způsobit každý lék. Mezi nejběžnější patří beta-laktamová antibiotika (například penicilin), aspirin a NSAID.[3][15]
Anafylaktická reakce na ostatní antibiotika je méně častá a reakce na NSAID závisí na typu činitele, což znamená, že pokud je osoba alergická na jeden typ léku NSAID, jiný typ obvykle toleruje.[15] Mezi další relativně běžné příčiny patří chemoterapie, vakcíny, protaminy a bylinné přípravky.[5][15] Některé léky (mimo jiné vankomycin, morfin, RTG kontrastní látky) způsobují anafylaktický šok přímo spuštěním degranulace mastocytů.[10]
Během anestézie jsou nejběžnějšími příčinami anafylaxe periferní myorelaxancia, antibiotika a latex.[16]
Četnost reakce na látku závisí částečně na četnosti jejího užití a částečně na jejích vnitřních charakteristikách.[17] Anafylaktická reakce na peniciliny nebo cefalosporiny se objevuje pouze po jejich navázání na proteiny v těle, přičemž některé látky se vážou snadněji než jiné.[4] Anafylaktická reakce na penicilin se projevuje v jednom ze 2 000 až 10 000 případů léčby, přičemž ke smrti dochází u méně než jednoho z 50 000 případů.[4] Anafylaktická reakce na aspirin a NSAID se objevuje přibližně u jedné osoby z 50 000.[4] Pokud je u osoby zaznamenána anafylaktická reakce na peniciliny, riziko reakce na cefalosporiny je vyšší, stále však menší než 1 : 1 000.[4] V minulosti užívané RTG kontrastní látky vyvolávaly reakci v 1 % případů, zatímco novější látky s nižší osmolaritou způsobují reakci pouze v 0,04 % případů.[17]
Jed
U citlivých osob může anafylaktický šok vyvolat i jed bodavého a kousavého hmyzu, jako jsou například blanokřídlí (včely a vosy) nebo příslušníci podčeledi Triatominae (ploštice zákeřnice).[3][18] Předchozí reakce v rozsahu závažnějším než jen místní reakce v okolí bodnutí jsou pro příští anafylaktický šok rizikovým faktorem;[19][20] u poloviny úmrtí však k žádné předchozí rozsáhlejší reakci nedošlo.[21]
Rizikové faktory
U osob s atopickými onemocněními, jako je například astma, ekzém nebo alergická rýma, existuje vysoké riziko anafylaktického šoku z potravin, latexu a RTG kontrastních látek, ne však z nitrožilně aplikovaných léků nebo bodnutí hmyzem.[5][10] Jistá studie prokázala, že 60 % dětí v minulosti trpělo atopickými onemocněními a že více než 90 % dětí, které zemřely na anafylaktický šok, mělo astma.[10] Vyšší riziko je prokázáno u osob s mastocytózou či u osob s vyšším socioekonomickým postavením.[5][10] Čím delší je doba od posledního vystavení rizikové látce, tím je riziko nižší.[4]
Mechanismus vzniku
Anafylaktický šok je prudkou alergickou reakcí s rychlým nástupem postihující řadu orgánových soustav lidského těla.[1][22] Dochází k němu v důsledku uvolnění mediátorů zánětu a cytokinů z mastocytů a bazofilů, typicky v důsledku imunologické reakce.[22]
V rámci této imunitní reakce se imunoglobulin E (IgE) váže na antigen (cizí látka, která vyvolává alergickou reakci). Na antigen navázaný IgE poté aktivuje receptory FcεRI mastocytů a bazofilů. To vede k uvolnění mediátorů zánětu, jako je například histamin. Tyto mediátory následně zvyšují kontrakce hladkého svalstva průdušek, spustí vazodilataci, zvýší únik tekutin z cév a způsobí stlačení srdečního svalu.[4][22] Existuje rovněž imunologický mechanismus, který není založen na IgE, není však známo, zda se projevuje i u lidí.[22]
Anafylaktický šok může mít i neimunologické mechanismy – související s látkami, které přímo způsobují degranulaci mastocytů a bazofilů. Mezi takové činitele patří například kontrastní látky, opioidy, teplota (horko či chlad) a vibrace.[13][22]
Diagnóza
Anafylaktický šok se liší od těžké alergické reakce selháním dechu (dušení) a/nebo oběhu (nízký krevní tlak). Pokud se v rámci minut/hodin po vystavení alergenu projeví kterýkoliv z následujících příznaků, hrozí rozvinutí anafylaktického šoku:[5]
- otoky pokožky nebo slizniční tkáně omezující dýchání
- dušnost způsobená stažením průdušek (obraz astmatického záchvatu)
- nízký krevní tlak způsobující mdlobu či trvalé bezvědomí
Tyto život ohrožující příznaky mohou být doprovázeny běžnými, nepříliš závažnými projevy alergie – kožní a slizniční vyrážky a/nebo trávicí příznaky (bolest břicha, zvracení, průjem).
Pro diagnostikování anafylaktického šoku v důsledku štípnutí hmyzem nebo požití léků mohou být užitečné krevní testy na tryptázu nebo histamin (uvolňovaný z mastocytů). Tyto testy však mají pouze omezené využití; je-li příčinou šoku požití potravin nebo má-li osoba normální krevní tlak,[5] diagnózu nemohou určit přesně.[11]
Klasifikace
Existují tři hlavní klasifikace anafylaktického šoku. Anafylaktický šok je spojován se systémovou vazodilatací, jež má za následek nízký krevní tlak; ten je a priori o 30 % nižší než běžný krevní tlak pacienta nebo se pohybuje pod standardní hodnotou.[7] Bifázická anafylaxe je recidiva symptomů do 1–72 hodin bez dalšího vystavení organismu alergenu.[5] Údaje o četnosti se liší, některé studie uvádějí bifázickou anafylaxi až ve 20 % případů.[23] K recidivě obvykle dochází do 8 hodin.[10] Léčba probíhá stejným způsobem jako u anafylaktického šoku.[3] Pseudoanafylaktická reakce nebo anafylaktoidní reakce jsou typem anafylaxe, který nesouvisí s alergickou reakcí, nýbrž s přímou degranulací mastocytů.[10][24] Pojmem v současné době používaným Světovou alergologickou organizací[24] je anafylaxe vyvolaná neimunologickým mechanismem (non-immune anaphylaxis), přičemž platí doporučení starou terminologii nadále nepoužívat.[10]
Testy na alergie
Alergologické testy mohou pomoci při určování spouštěcích faktorů. Intradermální kožní testy či epikutánní kožní testy jsou k dispozici pro některé potraviny a jedy.[11] Krevní testy zaměřené na konkrétní IgE mohou být užitečné při potvrzování alergií na mléko, vejce, burské oříšky, ořechy a ryby.[11] Kožní testy je možno využít i pro potvrzení alergie na penicilin, nikoli však na ostatní léky.[11] Neimunologické formy anafylaxe mohou být určeny pouze na základě anamnézy nebo vystavení dotyčnému alergenu, ne však kožními či krevními testy.[24]
Diferenciální diagnóza
V některých případech může být obtížné odlišit anafylaktický šok od astmatu, synkopy a záchvatů paniky.[5] U astmatu se však obvykle neprojevuje svědění nebo gastrointestinální symptomy, pro synkopu je charakteristická spíše bledost než vyrážka a u záchvatu paniky sice dochází ke zčervenání, nikoli však ke kopřivce.[5] Mezi další podobně se projevující stavy patří otrava rybím masem a parazitární onemocnění hlístem Anisakis simplex.[10]
U osoby, která zemřela na následky anafylaktického šoku, může pitva ukázat „prázdné srdce“, což lze přičítat sníženému žilnímu návratu následkem vazodilatace a redistribuci intravaskulárního objemu z centrální do periferní komory.[25] Dalšími příznaky jsou otok hrtanu, eozinofilie plic, srdce a tkání a hypoperfuze myokardu.[26] Laboratorní nálezy mohou odhalit zvýšenou hladinu sériové tryptázy a celkově zvýšenou hladinu sérového IgE.[26]
Prevence
Lidem ohroženým anafylaxí se doporučuje vyhýbat se spouštěcím faktorům anafylaktického šoku. V případech, kdy to možné není, může být vhodnou volbou desenzibilizace. Imunoterapie využívající jedu blanokřídlých je u 80–90 % dospělých a u 98 % dětí účinná jako desenzibilizace proti alergiím na včely, vosy, sršně, vosy útočné a tzv. ohnivé mravence. Orální imunoterapie může být účinná při desenzibilizaci některých lidí na určité potraviny obsahující mléko, vejce, ořechy a burské oříšky; běžně se při ní ale vyskytují nežádoucí účinky. Desenzibilizace je rovněž možná u mnoha léků, většině lidí se však doporučuje, aby se dotyčné látce jednoduše vyhýbali. V případech alergické reakce na latex může být důležité vyhýbat se zkříženě reaktivním potravinám, jako jsou (mimo jiné) avokádo, banány a brambory.[5]
Osobám náchylným k anafylaktickému šoku se doporučuje mít připravený „alergický akční plán“; rodiče by rovněž měli informovat školu o alergii svého dítěte a o tom, jak v případě anafylaktického šoku postupovat.[27] Akční plán obvykle zahrnuje použití autoinjektoru s adrenalinem (viz obrázek níže), doporučení nosit identifikační náramek se zdravotními informacemi a rady o tom, jak se vyhýbat spouštěcím faktorům.[27] Imunoterapie je dostupná pro určité typy spouštěcích faktorů s cílem zabránit budoucím příhodám anafylaxe. Víceletá subkutánní desenzibilizace je účinná proti bodavému hmyzu, zatímco orální desenzibilizace funguje u mnoha druhů potravin.[3]
Léčba
Anafylaktický šok je náhlá příhoda, která může vyžadovat resuscitační opatření, jako například udržení průchodnosti dýchacích cest, dodatečný přísun kyslíku, vysoký objem nitrožilních tekutin a bedlivé pozorování pacienta.[3] Podání adrenalinu je možné společně s antihistaminiky a steroidy často používanými jako doplňkové léčebné látky.[5] Nemocným se po návratu k normálu doporučuje zůstat v nemocnici na pozorování po dobu 2 až 24 hodin kvůli obavám z možné bifázické anafylaxe.[4][10][23][28]
Adrenalin
Adrenalin (též epinefrin) je základním prostředkem léčby anafylaktického šoku bez absolutní kontraindikace jeho použití.[3] Při důvodném podezření na anafylaktický šok se doporučuje aplikovat roztok adrenalinu nitrosvalově do boku stehna. Pokud je reakce nedostatečná, je možné aplikaci injekcí opakovat každých 5 až 15 minut.[5] Druhá dávka je potřeba v 16 až 35 % případů,[10] více než dvě dávky jsou nutné jen ojediněle.[5] Intramuskulární způsob aplikace je preferován před subkutánním podáním, protože u toho může dojít k opožděnému vstřebávání.[29] Méně závažné nežádoucí účinky adrenalinu zahrnují třes, úzkost, bolesti hlavy a palpitace.[5]
Osoby užívající beta-blokátory mohou být vůči účinkům adrenalinu odolné.[10] Pokud je v takové situaci adrenalin neúčinný, lze nitrosvalově či nitrožilně podat glukagon, jehož mechanismus působení je na beta-blokátorech nezávislý.[10]
V nezbytném případě je možné podat adrenalin rovněž nitrožilně ve formě zředěného roztoku. Nitrožilní adrenalin má vyšší riziko arytmií a zřídka i infarktu myokardu.[30] Autoinjekční adrenalinové pero se používá k aplikaci léku obvykle ve dvou odlišných provedeních – (1) dávka pro dospělé či děti vážící více než 25 kg a (2) nižší dávka pro děti vážící od 10 do 25 kg.[31]
Doplňková léčba
Ačkoli jsou antihistaminika (H1 a H2) běžně používána a teoreticky považována za účinná, toto tvrzení není dostatečně podpořeno důkazy. Cochranova databáze v hodnocení z roku 2007 nenalezla žádné kvalitní studie, na jejichž základě by bylo možné vyslovit doporučení jejich použití v případech anafylaxe[32] a není jim ani přisuzována účinnost v případě edému a křečí dýchacích cest.[10] Kortikosteroidy nemají pravděpodobně na anafylaktický šok vliv, mohou však být aplikovány ve snaze o snížení rizika bifázické anafylaxe. Jejich profylaktická účinnost v těchto situacích je nejistá.[23] Nebulizovaný salbutamol může být účinný u křečí průduškového svalstva, které se nepodařilo vyřešit pomocí adrenalinu.[10] Methylenová modř se používá u osob, které nereagují na ostatní opatření, a to v důsledku jejího předpokládaného účinku na uvolnění hladkého svalstva.[10]
Prognóza
U osob, u nichž je známa příčina anafylaktického šoku a jimž je poskytnuta okamžitá léčba, je prognóza dobrá.[33] To obecně platí i v případě neznámé příčiny, kdy jsou dostupné vhodné preventivní léky.[4] Pokud dojde k úmrtí, je tomu tak obvykle v důsledku respiračních (typicky asfyxie) nebo kardiovaskulárních příčin (šok),[10][22] přičemž úmrtím končí 0,7–20 % případů.[4][9] Jsou známy i případy úmrtí, ke kterým došlo v řádu minut.[5] Výsledky u cvičením vyvolané anafylaxe jsou obvykle dobré; čím jsou lidé starší, tím klesá četnost i závažnost těchto příhod.[14]
Epidemiologie
Četnost výskytu anafylaktického šoku literárně odlišná, udává se je 4–5 osob na 100 000 osob ročně,[10] přičemž celoživotní riziko je 0,5–2%.[5] Zdá se, že tato čísla rostou – četnost výskytu v 80. letech 20. století byla přibližně 20 osob na 100 000 osob za rok, zatímco v 90. letech 20. století to bylo 50 osob na 100 000 osob za rok.[3] K navýšení dochází podle všeho zejména u anafylaktického šoku vyvolaného potravinami.[34] Riziko je největší u mladých lidí a u žen.[3][10]
V současné době vede anafylaktický šok k 500–1000 úmrtí ročně (2,4 osoby na milión osob) ve Spojených státech, k 20 úmrtím ročně ve Spojeném království (0,33 osob na milión osob) a k 15 úmrtím ročně v Austrálii (0,64 osob na milión osob).[10] Úmrtnost se mezi 70. lety 20. století a prvním desetiletím 21. století snížila.[35] V Austrálii umírají na následky anafylaktického šoku vyvolaného potravinami zejména ženy, zatímco u mužů jsou to hlavně následky anafylaktické reakce na bodnutí hmyzem.[10] K úmrtí dochází nejběžněji v důsledku anafylaktického šoku vyvolaného léky.[10]
Podle „hygienické hypotézy“ je nárůst alergií způsoben nedostatečným vystavením se infekčním činitelům, symbiotickým mikroorganismům (např. střevní flóře nebo probiotikům) a parazitům v raném dětství. Utlumením vývoje imunitního systému se zvyšuje náchylnost k alergickým onemocněním.[36]
Historie názvu anafylaxe
Výraz „afylaxe“ poprvé použil Charles Richet v roce 1902, později však výraz změnil na „anafylaxe“ z důvodu lepší výslovnosti.[11] Za jeho práci o anafylaxi mu byla v roce 1913 udělena Nobelova cena za fyziologii a lékařství.[4] Samotný jev je však popisován již od starověku.[24] Výraz pochází z řečtiny, ze slov ἀνά ana, proti, a φύλαξις fylaxe, ochrana.[37]
Odkazy
Wikiwand in your browser!
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
