Zarastanje rana ili zacjeljivanje rana je proces u kojem koža ili neko drugo tjelesna tkivo obave samostalno iscjeljivanje nakon ozljede. U neoštećenoj koži, u epidermi (površinski sloj) i dermi (dublji sloj) formirana je zaštitne barijere protiv vanjskog okruženja. Kada se barijera ošteti ili ukloni, pokreće se orkestrirane kaskada biokemijskih događaja u popravci oštećenja.[1][2][3] Ovaj proces je podijeljen u predvidljive faze:
Zgrušavanja krvi može se smatrati dijelom faze upale, umjesto posebnog stadija.[4]
Hemostaza (zgrušavanje krvi): U prvih nekoliko minuta nakon ozljede, trombociti u krvi počinju se spajati sa povrijeđenim ćelijama. To aktivira trombocite, što uzrokuje nekoliko pojava. Oni se mijenjaju u amorfan oblik, koji nije pogodan za zgrušavanje, i oslobađaju hemijske signale koje podstiču zgrušavanja. To rezultira aktivacijom fibrina, koji pravi mrežu i djeluje kao "ljepilo" koje međusobno veže trombocita. To čini ugrušak koji služi za spajanje na praznine u prekinutom krvnom sudu, usporavajući/sprečavajući daljnje krvarenje.[5][6]
Upala (inflamacija): Tokom ove faze, oštećene i mrtve ćelije sa istiskuku, zajedno s bakterijama i drugim patogenima ili krhotinama. To se događa putem procesa fagocitoze, gdje bijela krvna zrnca "pojedu" krhotine i gutaju ih. U ranu se oslobađa trombocitni faktor rasta koji uzrokuje migraciju i diobu stanica tokom faze proliferacije.
Proliferacije (rast novog tkiva): Ovu fazu obilježavaju angiogeneza, stvaranje kolagena, granulacija tkiva , epitelizacija i stezanje rane.[7] U angiogenezi, ćelije vaskularnog endotela formiraju nove krvne sudove.[8] U fibroplaziji i granulaciji tkiva, fibroblasti formiraju kolagen i fibronektin za rast i novi, privremeni vanćelijskog matriksa (ECM), koje izlučuju.[7] Istovremeno, odvija se ponovna epitelizacija epiderme, u kojoj epitelne ćelije šire se i "puze" na vrh ležišta rane, pružajući pokrov novog tkiva.[9] Pri stezanju rana, miofibroblasti smanjuju veličinu rane stezanjem njenih rubova korištenjem mehanizma koji podsjeća na ćelije glatkih mišića. Kada ulog ćelija bude blizu završetka, nepotrebne ćelije se podvrgavaju apoptozi.[7]
Sazrijevanje (preuređivnje): U toku zrenja i remodeliranja, kolagen se poravnana duž linije napetosti, a ćelije koje više nisu potrebne uklanjaju se programiranom smrti ćelije ili apoptozom.
Proces zarastanja rana nije samo složen, nego i krhak, te je podložan prekidu ili neuspjehu koji vodi do formiranja neozdravljenih hroničnih rana. Faktori koji doprinose nezarastanju hroničnih rana su dijabetes, venske ili arterijske bolesti, infekcija i metabolički dobni nedostaci.[10]
Njega rane pomaže i brzini zarastanje rana, putem čišćenja i zaštite od ponovne ozljede ili infekcije. Ovisno o potrebama svakog pacijenta, to može biti u rasponu od najjednostavnije prve pomoći do čitavog niza specijalnih postupaka, kao što je ostomija, kontinencija sestrinstva i spaljivanje centra, sa izbledjelim intervalima obilježava značajne varijacije, ovisno uglavnom o veličini rane i uvjetima zarastanja, ali slika ne uključuje velika oštećenja koja uzrokuju hronične rane.
Normalna ontogenetska promjenljivost čovjeka počiva na sposobnostima organizma da tokom prenatalnog i postnatalnog razvoja formira sve organske i funkcionalne sisteme koji su karakteristični za ljudsku vrstu. Međutim, pošto ljudski život ne protiče u apsolutno bezbjednim i sterilnim uvjetima ("pod staklenim zvonom"), tako stvorene, prvoformirane – originalne tjelesne strukture trajno su izložene raznorodnim fizičkim, hemijskim i biološkim uticajima, koji mogu izazvati različite oblike i razmjere fizičkih oštećenja. Osim toga, i u normalnim Životnim aktivnostima, habaju se i troše određene ćelijske strukture, tkiva i organi. Zato su za održavanje organizacione i funkcionalne cjelovitosti i postojanosti organizma od izuzetnog značaja njegove sposobnosti održavanja postojećih i obnavljanja i nadomještanja izgubljenih dijelova i funkcija. Iako su te sposobnosti, u odnosu na neke životinjske vrste, veoma ograničene i neravnomjerno raspoređene po različitim tkivima i organima, bez njih ljudski organizam ne bi mogao opstati ni u redovnim uvjetima, ni u vanrednim okolnostima remećenja njegove cjelovitosti.
Pojave i procesi održavanja postojećih, te popravljanja oštećenih i obnavljanja (nadomještanja) izgubljenih tjelesnih struktura vezane su za različite oblike i razmjere regeneracije (obnavljanja izgubljenih dijelova). Prema porijeklu i prirodi ostećenja i njihovom obimu, "popravljanje" i nadomještanje molekula, ćelija, tkiva i organa se svrstava u tri osnovna vida regeneracije:
reparativna regeneracija ili reparacija (zarastanje rana) i
regeneracija organa (obnavljanje - zamjena izgubljenih dijelova tkiva).
Fiziološka regeneracija je posebno karakteristična za ćelijske strukture, ćelije i tkiva koja se relativno brzo troše i u normalnim životnim uvjetima (popravljanje oštećenih dijelova molekula DNK, obnavljanje pokožice, crijevnog i materničnogepitela, eritrocita itd.). Tako, npr., nakon ulaska u cirkulaciju iz koštane srži, u kojoj se stvaraju, eritrociti žive prosječno oko 120 dana. Da bi se nadoknadio njihov prirodni gubitak, tj. njihov broj u jedinici zapremine krvi održao na normalnoj razini, u redovnim okolnostima ljudski organizam mjesečno proizvede oko 1.250 cm3 nove krvi.
Međutim, nakon jakog krvarenja, ova brzina produkcije eritrocita može se i učetverostručiti.
Reparativna regeneracija ili reparacija (lat. reparare = popraviti, nadoknaditi) ljudskog organizma ogleda se u pojavi da većina tkiva, u većoj ili manjoj mjeri, ima sposobnost popravljanja oštećenih dijelova i funkcija. Po tome je poznat i kao traumatska regeneracija (grč. trauma - rana, ozljeda). Na osnovu vlastitog iskustva, nije teško zapaziti da izgubljeni ili ozlijeđeni dio kože relativno brzo i naoko jednostavno zarasta i nadomješta se. Međutim, kada je riječ o nekim drugim tkivima, među kojima su i krvni sudovi i periferni nervi, proces prirastanja prekida i zacjeljivanja rana je komplikovaniji, dugotrajniji i neizvjesniji. Reparacija krvnog suda, nakon ozljede ili prekida, odvija se putem tri glavna mehanizma:
(1) U trenutku povrede krvne žile dolazi do naglog grčenja (spazma) njenog zida, zahvaljujući refleksnoj kontrakciji lokalnih mišićnih vlakana. Ovaj grč u značajnijoj mjeri smanjuje oticanje krvi tokom prvih 20 - 30 minuta nakon ozljede, što je dovoljno za uključivanje narednih faktora i etapa reparacije.
(2) Slijedeći mehanizam zacjeljivanja ovakvih rana je stvaranje "trombocitnog čepa". Krvne pločice (trombociti) na oštećenom mjestu postaju ljepljive i vežu se za zid krvnog suda. Tako obrazuju početnu masu na koju se lijepe nadolazeći trombociti i stvaraju rahli čep.
(3) Stvaranje krvnog ugruška počinje oko dvadesetak sekundi (veće povrede) ili 1-2 minute (manje povrede) nakon oštećenja krvnog suda. Ubrzo (za oko 5 minuta) zatim ugrušak potpuno zatvori ozlijeđeni kraj krvnog suda. Sam proces stvaranja ugruška odvija se u nekoliko faza (sl.34). Odmah nakon ozljede oslobađa se aktivator protrombina (enzim trombokinaza), koji od protrombina u prisustvu kalcijevih (Ca) jona stvara aktivni enzim thrombin. Ovaj djeluje na bjelančevinu fibrinogen, koji je stalno prisutan u krvi i razlaze ga na prostije molekule. Od njih se, djelovanjem odgovarajuceg enzima i kalcijuma, stvaraju fibrinske niti. Ta vlakna fibrina se zalijepe za zid krvne žile i formiraju mrežu u koju se uplicu krvne celije, trombociti i plazma obrazuju "krvni ugrušak". Oko 0,5-1 sat nakon ozljede, ugrušak se stegne i istisne tečnu plazmu, pa još čvršće zatvori oštećeno, razoreno mjesto ili oštećenje krvnog suda.
Zacjeljivanje rana na koži predstavlja karakteristični primjer složenije reparacijske regeneracije ozlijeđenih ili izgubljenih dijelova tkiva. Manje povrede kože (ranice, posjekotine, ogrebotine) su gotovo svakodnevna pojava. Može se uočiti da nakon ozljede povrijeđeno mjesto nekoliko minuta krvari, a da se sutradan zatvara krastom koja nakon izvjesnog vremena otpada i ispod nje se ukazuje nova koža. Iza ovog slijeda površnih utisaka krije se, medutim, veoma složen proces zacjeljivanja rane. Odmah nakon oštećenja pokožice i kože, formira se fibrinski ugrušak, koji se odstranjuje tokom narednih nekoliko dana. Ćelije okolnog epiderma počinju da se ubrzano dijele i (nakon 12- 24 sata) postepeno zatvaraju oštećeno mjesto. Ćelije dermisa takoder se umnožavaju, a specijalna bijela krvna zrnca otklanjaju ugrušak i ostatke ruševnog materijala, pa se povrijeđeno mjesto popunjava mladim vezivnim ćelijama (fibroblastima). Trajno zacjeljenje rane se dovršava prirodnim “zašivanjem”, tj. stezanjem njenih unu¬trašnjih ivica pomoću kolagenih vlakana (vezivnog tkiva). Zarastanje kožnih rana stimulira posebna regulatorna supstanca – epidermski faktor rasta – koju luči povrijeđena pokožica.
Opće faze zarastanja rana u ljudskom organizmu mogu se izdvojiti na osnovu opisanih primjera reparacije ozljeda krvnih žila i kože.
(1) Upalna (inflamatorna) faza obuhvata aktiviranje sopstvene “hitne pomoći” organizma, a odvija se burnom pojavom, smjenom i sudjejstvom nekoliko reparacijskih mehanizama. U alarmantnim uvjetima oni zaustavljaju infektivno-upalni proces i krvarenje, te omogućavaju zatvaranje rane fibrinskim ugruškom.
(2) Faza proliferacije (bujanja, zarastanja) uključuje početak saniranja ozljede, razlaganjem ugruška i otklanjanjem razrušenog tkiva. U tome su posebno aktivni specifični limfociti (poseban tip leukocita). Uz njih rana biva popunjena i karakterističnim ćelijama oštećenog tkiva (fibroblasti, vezivna i nervna vlakna itd.).
(3) Faza remodeliranja obuhvata proces ponovnog obllkovanja ozlijedenog mjesta, koji obezbjeduju:
(a) mehaničku otpornost repariranog dijela (u čemu poseban značaj ima ugradnja kolagenog vezivnog tkiva),
(b) reparaciju postojećih krvnih sudova i urastanje novih – ispod ožiljka i
(c) uspostavljanje funkcionalne cjelovitosti oštećenog mjesta, tj. funkcionalno dozrijevanje ozlijeđenog i reparacijskog tkiva. Opisane faze i putevi zacjeljivanja rana su dio jedinstvenog i kontinuiranog procesa, koji se u dodirujućim periodima međusobno prepoznavaju, uslovljavaju i isprepliću. Najšire prihvaćena teorija biološke regulacije tih složenih procesa počiva na pretpostavci da se u trenutku oštećenja tkiva aktivira proizvodnja tzv. hormona rane. [12]
Mnogi faktori koji kontroliraju djelotvornost, brzinu i način zacjeljivanja rana spadaju u dvije grupe:
lokalni i
sistemski faktori
Lokalni faktori
Vlaga: držanje rane vlažnom umjesto suhom čini zarastanje bržim i uz manje boli i manje ožiljke;[13]
Strana tijela: Oštra, mala strana tijela mogu prodrijeti u kožu, ostavljajući male površinske rane, ali uzrokuje unutarnje ozljede i unutarnje krvarenje. Prisustvo staklenih stranih tijela, u često nevinim ranama , kože prikriva opsežniju prirodu ozljeda ispod ishemije i nekroza[14] Prvostepenim povredama nerva za oporavak je potrebno je nekoliko dana do nekoliko sedmica.[15] Ako strano tijelo prođe kroz živac i uzrokuje prvostepenu povredu, onda je osjećaj stranog tijela ili bol koji, zbog unutrašnjeg ranjavanja, može biti odgođen za nekoliko dana do nekoliko sedmica nakon ulaska. Nagli porast bol prilikom prvih nekoliko sedmica zarastanje rana može biti znak oporavka nervnih unutrašnjih povreda, a ne novorazvijene infekcije.
Dijabetes – Osobe sa dijabetesom ispoljavaju smanjenu sposobnost u zarastanju akutnih rana. Pored toga, pojedi dijabetičari podložni su razvoju hroničneog dijabetičarskog čira stopala, koji je ozbiljna komplikacija dijabetesa koji pogađa oo 15% ljudi sa dijabetesom i čini 84% svih amputacija potkoljenice koje su u vezi sa dijabetesom.[16] Sposobnosti umanjena sposobnosti zarastanja kod dijabetičara sa dijabetičkim stopalom i/ili akutnim ranama uključuje više patofizioloških mehanizama.[17] Ovaj portemećaj ozdravljenja uključuje hipoksiju, fibroblaste i disfunkcije epidermalnih ćelija, poremećaje angiogeneze i neovaskularizacije, visok nivo metaloproteaza, oštećenja od reaktivnih vrsta kisika, visok nivo naprednih glikacijskih gotovih proizvoda, smanjenje imunskog otpora i neuropatija[17]
Nutrijenti – Malnutricija ili nedostatna ishrana imaju prepoznatljiv upliv na zarastanje rana, posttraumatske ili hirurške intervencije.[18] Hranjive tvari, uključujući proteine, ugljikohidrate, arginin, glutamin, višestruko nezasićene masne kiseline, vitamin A, vitamin C, vitamin E, magnezij, bakar, cink i željezo imaju značajnu uloge u zacjeljivanju rana.[17]
Masti i ugljikohidrati osiguravaju većinu potrebne energije za zarastanje rana. Glukoza je najznačajniji izvor goriva i koristi se za stvaranje ćelijskog ATP, pružajući energiju za angiogenezu i nastanak novih tkiva.[19] As the nutritional needs of each patient and their associated wound are complex, it is suggested that tailored nutritional support would benefit both acute and chronic wound healing.[17]
Pušenje – izaziva smanjenje brzine zarastanja rana i popravke tkiva, posebno u proliferativnoj i upalnoj fazi. Također povećava vjerovatnoću određenih komplikacija, kao što su rupture rane, pokrova rane i nekroze, smanjenje zatezne čvrstoće i infekcija rane.[19]
Životna dob – Povećana starost (iznad 60 godina) faktor je rizika za oštećenje zarastanje ran.[17] Poznato je da se u starijih odraslih osoba inače ukupno dobrog zdravlja, učinci starenja uzrokuje privremeni zastoj u ozdravljenju, ali ne i glavnog oštećenja s obzirom na kvalitet liječenja.[20] Odgođeno zacjeljivanje rana u pacijenata sa porastom dobi povezano je s promijenjenom upalnog odgovora; naprimjer odgođene T-ćelijske infiltracije rane s promjenom u proizvodnji citokina i smanjenom sposobnosti fagocitnnih makrofaga.[21]
Alkohol – Konzumiranje alkohola narušava zacjeljivanje rana i povećava šanse za infekcije. Alkohol utiče na proliferativnu fazu ozdravljenja. Jedna jedinica alkohola uzrokuje negativni učinak na ponovnu epitelizaciju, zatvaranje rane, proizvodnju kolagena i angiogenezu.[19]
Glavni faktori rasta koji su uključen u zacjeljivanje rana su sliedeći:
Više informacija Epidermni faktor rastar, Transformirajući faktor rasta-α ...
Nepotpuno stezanje (u kožnom naborima) ili pretjerana kontrakcija (u opekotinama).
Ostalo: Distrofična kalcifikacija, pigmentne promjene, bolni ožiljci, rez kile itd.
Napredak u kliničkom razumijevanju rana i njihove patofiziologije tražili su značajne biomedicinske inovacije u liječenju akutnih, hroničnih i druge vrste rana. Razvijeni su mnogi biološki i nebiološki nadomjesci kože, biomembrane i skele, kako bi se olakšalo zarastanje rana putem različitih mehanizama. To uključuje proizvode kao što su monoterpeni, Epicel, Laserskin, Transcyte, Dermagraft, AlloDerm / Strattice, Biobrane, Integra, Apligraf, OrCel, GraftJacket i PermaDerm. Sistematski pregled ovih proizvoda sa mehanizmima i klinički ishod sumirali su Vyas, et al.[23]
D P Orgill; C Blanco. [google books Biomaterials for Treating Skin Loss] Provjerite vrijednost parametra |url= (pomoć). str.25. -6yjAgAAQBAJ.Nepoznati parametar |plainurl= zanemaren (pomoć)|date=28 January 2009|publisher=Elsevier|isbn=978-1-84569-554-5|pages=25– |chapter=4 The Pathophysiologic Basis for Wound Healing and Cutaneous Regeneration
Rieger, S.; Zhao, H.; Martin, P.; Abe, K.; Lisse, T.S. (2014). "The role of nuclear hormone receptors in cutaneous wound repair". Cell biochemistry and function. 33 (1): 1–13. doi:10.1002/cbf.3086. PMID25529612.
Stadelmann, WK; Digenis, AG; Tobin, GR (1998). "Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds". American journal of surgery. 176 (2A Suppl): 26S–38S. doi:10.1016/S0002-9610(98)00183-4. PMID9777970.
Midwood, K.S.; Williams, L.V.; Schwarzbauer, J.E. (2004). "Tissue repair and the dynamics of the extracellular matrix". The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. 36 (6): 1031–1037. doi:10.1016/j.biocel.2003.12.003. PMID15094118.
Metzger S (2004). "Clinical and financial advantages of moist wound management". Home Healthc Nurse. 22 (9): 586–90. doi:10.1097/00004045-200409000-00003. PMID15359168.CS1 održavanje: upotreba parametra authors (link)
