病历(medical chart)或医疗纪录(medical record)、健康档案[1](health record),是民眾至醫療機構接受醫療服務的所有醫事相關紀錄(包括病史、病情、诊断过程和处置方法),或是预防医学中健康检查的档案。
病历在一特定医疗保健提供者(health care provider)的权限及一段时间内,系统地记录了单个患者的病史和护理[2]。
病历内容与记录过程
病歷資料來源基本上是由医务人员,如醫師、藥師、護理師、医技、麻配師、復健師、營養師等,在问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、檢查結果等资料。
病历不仅记录病情,而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程,对預後的估计,以及各级医师查房和会诊的意见。因此,病历既是病情的实际记录,也是医疗、护理质量和学术水平的反映。
隨著資訊科技的進步,部份醫療院所開始導入電子病歷,醫務人員改以電腦或是 PDA 等裝置記錄病歷及開立藥方,X 光片改以電腦檔案儲存。
台灣的病歷管理
1954 年台大醫學院在美援公署的協助下聘請美國杜克大學專家 Bufkin 協助籌設病歷室,並派遣病歷室主任黃士情前往杜克大學學習病歷管理。尾位數檔案排列法及彩色病歷夾也在此時引進台灣[3]。
參考資料
- 健康档案. 术语在线. 全国科学技术名词审定委员会. (简体中文)
- Personal Health Records (PDF). CMS. April 2011 [2012-04-14]. (原始内容 (PDF)存档于2012-03-05).
- 范碧玉(2008):病歷資訊管理學,合記圖書出版社,初版,台北。pp. 14-16。 ISBN 978-957-41-5801-0(「我國病歷資訊管理的發展」)
另見
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