按服务收费（英语：Fee-for-service，FFS）是一种收费模式，把提供的服务解开，针对其中的每一项服务，单独计算收费。
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在医疗卫生领域，这种模式会激励医生提供更多的服务，因为收费是根据医疗的次数，而不是根据医疗最终的品质来做决定。然而，按绩效计算报酬是否能有效改善医疗的品质，则也还没确切的证据来表明它是成功，或是失败的。[1]同样的，当患者的费用是经由医疗保险覆盖（费用分摊）的时候，就会激励他们采用任何可能有益的医疗服务，按服务收费的成本因此会增加，把综合式护理的功效削弱。各界已经尝试过、建议过、或发动过各种改革措施，企图把这种支付方式的影响降低（例如转向捆绑式付款和论人计酬支付等方式）。在论人计酬付费的情况下，医师没执行疗程（包括必要的程序）的动机，因为他们不会因做这些事而得到额外的报酬。
FFS是美国主要的医师收费方式。[2]在日本医疗卫生系统中，FFS与全国性的定价机制（全数支付者统一定价）混合使用，以便达到控制成本的目的。[3]
医疗卫生
在医疗保险和医疗卫生的行业中，如果医生和其他医事人员根据每一项服务（例如门诊服务、测试、疗程、或其他服务）分开收取费用，就是FFS的观念。[4]服务发生之后才会收款。FFS有导致医疗卫生成本被提高的作用。[5]
FFS有刺激患者过度使用不必要的医疗照顾的可能[6]，高额费用因而产生，对于患者可能有财务上的利益冲突[7]。
FFS会激励医生增加提供服务。[8]如果费用由第三方买单，则患者（以及医生）不会有费用方面的顾虑。[9]患者在由第三方付款时，当然欢迎接受服务，因为"当人们想要得到心中所想的产品或服务，又无需顾虑成本时，他们更会多加利用。 "[10]
有证据显示，接受FFS模式付费的初级照护医师，会比按论人计酬支付或仅为受薪的医生，为患者提供更多的疗程。[11]FFS模式会激励初级照护医师投资在影像诊断诊所，并做医师自我推荐来创造额外收入。[12]
私人执业医师和小型诊所最容易受到政府和第三方付款人降低服务费用报销的影响。不断上升的监管要求，例如购买和安装昂贵的电子健康记录设备，以及政府为纠正Medicare欺诈和滥用行为所做的各种管制措施，导致这些人或机构的行政管理费用膨胀，收入受到侵蚀。[13]
虽然大多数业者的做法是屈从于需要看更多的病人，并增加服务的次数来维持收入，但也有许多医生在寻求替代模型作为解决方案。除了基于价值的报销模型（例如按绩效计算报酬和尽责护理组织）（ACO）之外，对于旧有的礼宾服务和直接付款模式的兴趣也再度兴起。[14]当患者有更多的机会与医生联系，并且医生有更多的时间与患者共处时，像影像诊断和测试等的利用率就会下降。
FFS系统相对于协调式护理（或称综合式护理，如同梅奥医院等机构所实施）的执行是一种障碍，因为它奖励个别临床医生做单独的治疗。[15][16]在FFS系统之下，医疗机构不会给予需要高昂费用患者特别的注意。[17]往往给予特别注意的医疗机构仅利用电话诊断，不需住院，也不要透过911的紧急救护，即可解决患者的问题。[17][18]目前FFS仍是美国主要的医疗费用付款方式。[2]医疗机构的高级主管们对于由 FFS转入管理式医疗护理感到遗憾，认为转变会把"以生产效率为导向的医生，转变为自我满足，只拿薪水的打工族。" [2][8]从FFS模式转向综合式护理之后，普通科医生的自主权降低。[19]从FFS模式转出后，患者对医生的选择受到限制，就像荷兰尝试转移到协调式护理的结果一样。[20]
当医生无法为单项服务收费时，他就没有提供服务的动机，尤其是如果当时有别的收费的机会。当专家对资料做评估（例如检验资料或者成像照片，称为电子诊断（ e-referral））而不是亲自见到患者，这种做法通常可提高医疗品质并同时降低成本。但是，"在私人FFS收费的背景下，专家对于收入损失的担忧，变成是移往电子诊断的强大障碍，如果医疗计划能够补偿专家处理电子诊断所花费的时间，这种障碍说不定可被克服。" [21]
在加拿大，从1990年到2010年，按FFS收费的服务比例有大幅度转变。[22]对55岁以下患者发生的护理费用减少，而对65岁以上患者的诊断服务费用则大幅增加。[22]
改革
从FFS转向按绩效计算报酬，有刺激在品质和效率改进的作用，以取代仅就数量做考虑的缺失。[16] 除了梅奥医院之外，其他医疗卫生系统，如宾西法尼亚州的Geisinger医疗系统、犹他州的Intermountain医疗机构、俄亥俄州的克里夫兰医院、和凯撒医疗系统，它们运用协调式/综合式护理式的系统来取代FFS系统，这种新的模式是根据治疗患者的结果，在提供医师们薪水之外，还有领取额外奖金的机会，。[12]协调式医疗与FFS相比，可以节省约50％的成本，但为付款人提供的长期节省可能不会超过40％。[19]
尽责护理组织（ACO）是因《 PPACA》而设立的组织，目标是从FFS的付费模式转向综合式护理。[23]但是ACO大致上是适合FFS的框架，并且不会完全放弃FFS的方式。[24]这种做法显示的是决策者试图避免激起公众的强烈抗议，就像在1990年代的管理式医疗护理组织所产生的，由于这项法案让医疗机构有减少提供服务的动机。[24]PPACA的目标是首先将FFS支付方式从Medicare移出，然后再由其他支付者移出。[25]一项在瑞士做的研究显示，医生希望在从FFS转向综合式护理模式之前，能大幅提高薪水，而患者的希望则是在选择保险之前先降低保险费，研究结论暗示PPACA想达成目标的困难度[19]
在中国大陆，由于FFS系统让医疗服务成本高昂、效率低下、质量低劣，导致医学伦理的沉沦，因此有改革方案被提出，用来调整医疗卫生机构的激励机制。[5]新的付款模式正在试验中，包括加强医学伦理，修改医疗机构的利润动机，以及如果医院保留住获利的动机，则把对医生的激励措施从医院的获利目标分开处理。[5]
在美国，1990年代从FFS转向纯粹论人计酬支付系统，引起患者和医疗卫生机构的强烈反弹。[16]不论是什么疾病，纯论人计酬支付方式仅需按照患者人数支付固定费用，让医生会设法避开花费最高的患者（也是要花费医生最多功夫的患者）。[26]为了避免陷入FFS和纯粹论人计酬支付之间的陷阱，捆绑式付款和综合式护理付款的模型被提出，用来取代。[26]2009年，马萨诸塞州的医疗保健费用，因为在全美排名最前，在立法授权之下，找来十名医疗卫生专家组成工作小组（马萨诸塞州支付改革委员会 (the Massachusetts Payment Reform Commission)），负责找出解决的方法；他们一致的结论是必须放弃FFS模型。[17]他们建议的计划中包括一种类似捆绑式付款的付费方式。[17]美国没有任何一州尝试完全把FFS放弃。[17] No US state had attempted to do away with FFS.[17]
美国的联邦医疗保险（Medicare）采用的是FFS的报销方式 [27] Medicare付款咨询委员会（MedPAC）在2011年中期向国会提交的报告中呼吁建立一种机制，用来抑制Medicare受益人不必要的医疗护理，从而减少FFS产生的高额支出。[28]
专利
房地产
在房地产的交易，也有用FFS收费来取代支付成交佣金的方式。用FFS的模式，经纪人可根据带客户参观物件的次数，或是其他服务方面来收取费用。[30]
参见
- 捆绑式付款
- 论人计酬支付
- 按绩效计算报酬
- 优先服务组织（PPO）
- 健康维护组织（HMO）
- 管理式医疗护理
- 优先服务组织（PPO）
- 单一支付者医疗卫生系统
- 患者保护与平价医疗法案
- 美国医疗系统
- 美国医疗保险
- 美国医疗卫生经费
参考文献
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