基本醫療保險福利

基本醫療保險福利（英語：Essential health benefits，EHBs）是在2010年通過的《患者保護與平價醫療法案》（PPACA，或稱 ACA）所規定的一組包含10項的保險福利，在美國個人自行購買的醫療保險（英語：Individually purchased health insurance in the United States）以及小型雇主團體保險的保單裡面都必須包含這些福利（無論是否在醫療保險市集之內或之外購買）。大型團體醫療保險計劃、還有根據1974年僱員退休所得安全法（英語：Employee Retirement Income Security Act of 1974）（ERISA）設立的自籌資金醫療保險計畫、以及經由ERISA管理的多重僱主福利措施（這些均不受美國各州保險法約束），則不受EHBs的要求限制。^[1]^:3

定義

PPACA 在法案的第1302（b）（1）節中訂下10種基本醫療保險福利，^[2]^[3]^[4]，並將它們列入美國法典第42條 §18022（b）之中：^[5]

門診護理（英語：Ambulatory care）
緊急醫療服務
入院治療
婦產和新生兒護理
心理健康和藥物濫用服務，包括行為健康治療
處方藥
復健醫學以及器械
醫學檢驗
預防醫學，保健服務，和慢性病管理
小兒科服務，包括口腔和視力保健

所有受到規範的醫療保險計劃都必須包含這些福利，必須對受保人的自付費用設立上限，並且不得設有年度和終生的覆蓋金額上限。^[6]

法案詮釋

ECBs是聯邦對於保險福利要求的最低標準，"各州可在它們的醫療保險交易所出售的合格保險計劃之內，同時加入州自己規定的福利。" ^[1]^:3 這個法案賦予美國衛生及公共服務部（DHHS）部長"相當大的衡量權"，在發布法規時，確定哪些特定服務是必不可少。但是，法案有為部長設定某些必須考慮到的參數。部長（1）必須"確保這些 EHBs在各個類別之間維持適當的平衡，避免福利偏頗到任何類別"；（2）不得"因為個人的年齡，殘疾，或預期壽命，而在做覆蓋的決定時，在確定報銷比例、制定獎勵計劃、或設計福利等，存有歧視的情況"；（3）必須把"人口內不同的區塊，包括婦女、兒童、殘疾人士、和其他群體的醫療衛生需求，都列入考慮"；（4）必須確保"基本福利"不會因為個人的年齡、或預期壽命、或個人目前或預期的殘疾、醫療依賴程度、或生活品質，而違背他們的意願，予以拒保。" ^[1]^{: 3–4}

根據聯邦基金會（英語：Commonwealth Fund）在2011年的報告：

目前來看，預定在2014年和2015年實施的聯邦法規並未建立單一，全國一致的醫療服務辦法。取而代之的是DHHS賦予各州衡量權，讓它們自行決定特定重要的基本福利。這種做法受到許多州政府官員的歡迎，他們善用這個機會來調整福利標準，以反映各州認定的優先順序，而保險公司在福利設計方面則獲得更多的控制權。而代表消費者和醫療機構的團體則不甚支持這種做法，它們因為各州在解釋規則的靈活程度，會破壞法案達成一致性，及破壞有意義的覆蓋承諾，因而表達關切。^[7]

法案歷史

2010年的《PPACA》是第一部要求覆蓋基本醫療保險福利的法案，這是醫療衛生改革立法過程中的重要法案。^[8]PPACA中的 EHBs條款是對《公共衛生服務法（英語：Public Health Service Act）》所做的修正。^[9]加利福尼亞大學洛杉磯分校健康政策研究中心醫療保險研究總監拉瓦雷達（Shana Alex Lavarreda）解釋說，在PPACA通過之前，美國健醫療保險業曾經歷"一場競相沉淪（英語：race to the bottom）的做法，保險公司為求降低保費，而把保險福利削減。"^[8] EHBs則是"設下醫療保險的標準。任何低於標準的都不算是真正的醫療保險。" ^[8] EHBs的要求於2014年1月1日法案實施之日生效。^[8]

共和黨提出的《2017年美國保健法案》版本，企圖修訂和廢除EHBs的覆蓋。^[10] 由眾議院保守共和黨議員組成的自由核心聯盟（英語：Freedom Caucus）成員在與眾議院議長保羅·萊恩（共和黨籍）進行立法討論的時候，他們遊說，希望把EHBs刪除，作為通過2017年美國保健法案的條件。^[11]。這個修改法案雖然在2017年5月4日在眾議院通過，但是參議院提出自己的PPACA修改案版本，最終，參議院提出的幾個版本都沒通過。（請參考2017年美國保健法案的英文版，#Passage in House，以及#Senate bills兩個部分）。

與最低基本保險覆蓋的比較

基本醫療保險福利不應與「最低基本保險覆蓋」（minimum essential coverage，MEC）混淆。MEC是個人為達到醫療保險要求，而必須擁有的最低保險要求（醫療保險強制條款（英語：health insurance mandate），與PPACA中的個人強制納保條款（英語：individual mandate）不盡相同），而EHBs是合格的醫療保險計劃（qualified health plans，QHP）必須提供的整套福利。^[12] MEC是一個低門檻；但是，許多並未提供基本醫療保險福利的保險都被認為是最低基本保險覆蓋。^[12]

參見

患者保護與平價醫療法案
醫療衛生改革（英語：Health care reform）
美國醫療衛生改革歷史
個人分攤責任條款（英語：Individual shared responsibility provision）
聯邦醫療補助
聯邦醫療保險
《2015年醫療保險取得和兒童醫療保險計劃重新授權法（英語：Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015）》（由歐巴馬總統在 2015年簽署成為法律，用於改革美國醫療衛生體系）
國民健康保險
全民醫療衛生
醫療系統#國際間比較
個人強制納保條款（英語：individual mandate）
醫療必要性

參考文獻

[1]
Sara Rosenbaum, Joel Teitelbaum & Katherine Hayes, The Essential Health Benefits Provisions of the Affordable Care Act: Implications for People with Disabilities （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）, Commonwealth Fund (March 2011).
[2]
10 health care benefits covered in the Health Insurance Marketplace （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）, HealthCare.gov (accessed November 12, 2015).
[3]
Alexandra Ernst, 10 Essential Health Benefits Insurance Plans Must Cover Starting in 2014 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）, FamiliesUSA (March 28, 2013).
[4]
Folger, Jean. Essential Health Benefits Under The Affordable Care Act. Forbes Magazine. October 11, 2013 [July 28, 2017]. （原始內容存檔於2017-07-28）. |url-status=和|dead-url=只需其一 (幫助)
[5]
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[6]
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[7]
Giovannelli, Lucia & Corlette, p. 2.
[8]
Frank Lalli, The Health Care Law's 10 Essential Benefits: The Affordable Care Act ensures you'll have access to these medical and wellness services （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）, AARP The Magazine (August/September 2013).
[9]
Rosenbaum, Teitelbaum & Hayes, p. 2.
[10]
Republicans may gut an overlooked provision of Obamacare — and disrupt health insurance. Business Insider. [2017-03-26]. （原始內容存檔於2017-03-26）（英語）.
[11]
Luhby, Tami. Essential Health Benefits and why they matter. CNN. [2017-03-26]. （原始內容存檔於2017-03-26）.
[12]
Susan Grassli & Lisa Klinger, Understanding the Difference between Minimum Essential Coverage, Essential Health Benefits, Minimum Value, and Actuarial Value （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）, Leavitt Group (January 27, 2014).

外部連結

Essential Health Benefits（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館） from HealthCare.gov
Information on Essential Health Benefits (EHB) Benchmark Plans（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館） from the Consumer Information and Insurance Oversight of the Centers for Medicare and Medicaid Services

Template:PPACA

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[2] [2]
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[FamiliesUSA-3] [3]
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[4] [4]
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[6] [6]
Fiedler M. Allowing states to define 「essential health benefits」 could weaken ACA protections against catastrophic costs for people with employer coverage nationwide. （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館） Washington, DC: Brookings Institution, 2 May 2017

[7] [7]
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[LalliAARP-8] [8]
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[9] [9]
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[GrassliKlinger-12] [12]
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