骨关节炎

骨关节炎（Osteoarthritis，缩写：OA），或称退化性关节炎，是一种关节软骨（英语：articular cartilage）或关节下骨头损伤的关节炎^[6]，常见症状是关节疼痛或僵硬^[1]，初次发病常仅见于运动之后但发病次数会随时间增加^[1]；其他症状包含关节肿胀（英语：joint effusion）、关节活动度（英语：range of motion）降低，若进犯背部，则可能导致四肢无力或麻木^[1]。好发患病部位为手指末梢关节、拇指根部、颈部、下背部、膝盖及臀部^[1]。骨关节炎常好发于特定一侧，另一侧则较少发生^[1]；常常会延续多年 ^[1]，可能会影响到日常生活或工作^[1]，骨关节炎与其他关节炎不同，仅会侵犯关节，而不会进犯其他组织。^[1]骨关节炎是中老年人软骨丢失的最常见原因。^[7]

骨关节炎
异名	退化性关节炎
图中可以见到患者中指的近端指间关节（英语：proximal interphalangeal joint）（布夏氏结节）和远端指间关节膨大（希伯登氏结节），此为骨关节炎的典型表征。
症状	关节痛、僵硬、关节积液（英语：joint effusion），关节活动度（英语：range of motion）减低[1]
起病年龄	数年[1]
类型	关节炎、degenerative disorder of musculoskeletal system[*]、疾病
病因	关节旧伤、关节及肢体发育异常、遗传因素[1][2]
风险因素	体重过重，长短腿、从事会增加关节负荷的职业[1][2]
诊断方法	根据症状[1]
治疗	运动、减低关节负荷、支持团体（英语：support group）、镇痛药、关节置换术[1][2][3]
患病率	全群体：3.3% （2015年）[4] 40岁以上：23%（2020年）[5] 85岁以前的终生风险：45%（2020年）[5]
分类和外部资源
医学专科	风湿病学、矫形外科
ICD-10	M15、​M19、​M47
ICD-9-CM	715.3
OMIM	165720
DiseasesDB	9313
MedlinePlus	000423
eMedicine	330487、​305145、​392096

病因包含先前关节有受伤过、关节发育异常、遗传等因素^[1][2]，风险相对较高的族群包含体重过重、长短腿、因工作而使关节长期承受高度压力者等^[1][2]。一般认为机械性压力或低度发炎乃造成骨关节炎的元凶^[8]，患者的关节软骨流失，进而磨损关节下的硬骨^[1]；骨关节炎会使运动时疼痛让关节难以运作，可能导致肌肉流失^[2][9]。确诊通常是依病征、症状、医学影像判定，偶尔会需其他检测来确定是否有其他问题或厘清其他症状^[1]；骨关节炎不像类风湿性关节炎，前者的关节通常既不会发热也不会发红，而后者主要是一种发炎状况（英语：inflammatory arthritis）^[1]。

治疗方法包含运动、减轻关节负担、参与相关支持团体（英语：support group），使用止痛药等^[1][3]，减轻关节负担的方式包含多休息、使用拐杖以及护具^[1]，过重患者可能可以透过减重改善^[1]，有疼痛症状可服用可优先使用普拿疼 ^[1]，若无效则可使用萘普生及布洛芬等非类固醇消炎药（NSAIDs）^[1]；鸦片类药物则具有成瘾性，通常仅在短期疗程中使用^[1][3]。如果上述治疗都无法缓解疼痛对日常生活的影响，接受人工关节置换术（英语：joint replacement）或许会有帮助^[2]。人工关节一般可使用10至15年^[10]。

在患有膝盖或臀部关节炎的患者中，骨关节炎最为常见，约占总人口的3.3%，影响约2.37亿人^[4][11]，在超过60岁的男性患者中占10%，超过60岁的女性患者中占18%^[2]。骨关节炎也占失能调整生命年的2%^[11]。澳洲约有190万名患者^[12]，而美国则拥有约3000万至5250万名患者^[13][14]而两性患病比率皆会随年龄层升高而愈见普遍^[1]。

影片说明

病因

由于滑液关节的滑液（关节液）减少，导致原本应该充当骨关节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成破坏与退化。当软骨退化后，便无法保护骨头表面，在行走或站立时，身体重量使到退化的关节更加疼痛，因此减少运动，肌肉跟随萎缩，并且韧带也可能变得松弛。以下原因可导致骨关节炎：

原发性骨关节炎：

1. 年龄^[15]：>70%出现在75岁年老者，85%发生在75~79岁^[16]
2. 撕裂^[15]

继发性骨关节炎：

1. 外伤^[15][16]： 运动伤害^[15]、骨折^[15]、脱臼^[15]、关节手术^[15]
2. 肥胖^[15][16][17]
3. 免疫缺乏病人^[15]： 如AIDS^[15]、低丙种球蛋白血症^[15]
4. 基因^[15][17]：Col11A1^[15]（细胞外基质）、COL2A1^[18]（第二型胶原蛋白）、Chrom 19^[15]（软骨型态）、 MCFL^[15]（疼痛知觉）、 CHST11^[15]（软骨型态）、 GDF5^[15]（TCF-alpha讯息） 、 Chrom7Q22^[15]基因
5. 发炎^[15]：类风湿关节炎^[15]、痛风^[15]、焦磷酸钙沉积疾病^[15]、关节感染^[15]
6. 骨头疾病^[15]：柏哲德氏症^[15]
7. 药物^[15]： 皮质类固醇药物治疗导致骨头坏死^[15]、注射不溶物进入关节^[15]

病理机转

滑膜性关节（synovial joints）里的一项组成：软骨细胞，合成基质以及消化老化细胞或物质，亦会分泌非活化降解酶于基质中与酵素抑制剂^[19]，使关节中基质的合成和代谢呈现动态平衡^[20]。当异化酶（catabolic enzyme）被活化，抑制剂产生减少，基质被分解的速度便加快^[20]。细胞激素（像是IL-1和TNF）也会启动降解路径^[19]。

当某些目前尚未清楚的生化因素、机械因素诱导软骨细胞改变^[17]其基因表现而大量制造发炎细胞激素^[20]和matrix metalloproteinases^[15][20]（MMP）（尤其是ADAMTS-5 和 胶原蛋白酶^[20]）— 分解软骨基质中相当关键的酵素。

而后，滑膜中的巨噬细胞和MMP开始分解胶原蛋白、蛋白聚糖，并释放前发炎细胞激素^[20]（像是TNFα , IL-1, IL-6），IL-1β与软骨细胞表面上的受体结合[6]，释放MMP^[15]和抑制制造第二型胶原蛋白^[15]，因此加速分解软骨^[20]；TNFα 诱导软骨细胞合成PGE2和NO^[20]。在这过程中，位于软骨深层的软骨细胞会开始增生和大量制造基质，以维持恒定，但最终仍无法超越分解的速度^[19][20]。这样的过程导致关节中细胞外基质的水含量上升，蛋白聚糖含量下降，软骨也因为渐渐被分解而弱化，也因为血管生成抑制素合成降低和VEGF合成，使得血管伸入关节内，此外，软骨细胞开始凋亡^[19][20]。

软骨的减少带动软骨下骨开始变动，在生长因子和细胞激素的刺激下，成骨细胞和破骨细胞被活化，导致新生骨头，增厚和僵硬软骨下板、软骨骨化^[20]。

分类

1. 原发性 指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传性缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于50岁以上的中老年人。
2. 继发性 指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内翻、膝外翻等原因，在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。

症状

疼痛^{[15][18][19][20][21]}（且疼痛会随关节的使用而加剧^{[15][18][20][21]}）、晨间僵硬^{[15][18][19][20]}、有骨骼相互摩擦的关节或是嘎吱作响^[15][18][22]、关节活动受限^[15][18][21]、关节膨大（Heberden’s and Bouchard’s nodes）^[15][18]、半月板撕裂^[20]

治疗

物理治疗^[15]：

适当的运动^[17]（例如游泳^[20]），维持并恢复肌力，尤其在手术后。使用装具^[20]

居家治疗^[15]：

于家中加装无障碍设施。

药物^[15][23]：

• 口服非类固醇消炎止痛药（NSAID）和环氧合酶COX-2抑制剂：
  • 萘普生^[17][20]：毒性低，可给老年者服用^[17]
  • 双水杨酯^[20]
  • 布洛芬^[20]
  • 美洛昔康^[17]
  • 醋氯芬酸^[17]：宣称可以促进关节修复^[17]
• 局部服用非类固醇消炎止痛药（NSAID）：临床研究结果显示，外用NSAID的效果稍差但各种副作用少得多，不过仍有刺激皮肤的可能。
  • 双氯芬酸^[20]: 第一线用药^[17]
• 鸦片类药物：
  • 可待因^[17]：第二线用药^[17]
  • 二氢可待因（英语：Dihydrocodeine）^[17]：第二线用药^[17]
  • 曲马多^[17]：第一线用药^[17]
• 关节内注射
  • 类固醇^[20]：滑液囊发炎是骨关节炎疼痛的主因，故局部注射抗发炎药物可以有效的止痛。但在临床试验中，类固醇的止痛效果虽然不错但效果持续时间只比安慰剂组多2周左右，因此顶多用在短期止痛。
  • 玻尿酸：与安慰剂相比，玻尿酸注射对膝关节炎没有帮助^[24][25]，但增加后续疼痛风险^[24]。踝关节炎方面，证据尚不清楚^[26]。
  • 皮质类固醇：第一线用药^[17]，只能短暂使用，长期使用具危险性^[17]
• 混合使用：
  • 对乙酰氨基酚加上可待因或二氢可待因^[17]
• 抗忧郁药物：
  • 度洛西汀^[17]：第二线用药^[17]、纾解长期疼痛的忧郁^[17]
• 贺尔蒙替代疗法^[17]：有致癌风险^[17]
• 其他药物：
  • 辣椒素^[17]：第一线用药^[17]、降低物质P，但会刺激粘膜^[17]
  • 乙酰氨酚^[17][20]：是处理疼痛的第一线用药^[17]，只有止痛效果而无抗发炎作用，但副作用较轻微。

手术：严重，无法控制的疼痛与严重功能损失时用^[15]

• 关节置换术^[15][19][22]
• 关节镜清创^[15][20]
• 关节融合术（英语：Arthrodesis）^[15]：可以减轻疼痛， 但关节活动会受限^[17]
• 切骨术（英语：Osteotomy）^[17]：移除坏死组织
• 软骨细胞移植^[20]

控制体重^[17][20][22]

预防

预防包括控制体重、运动时注意保护关节，劳逸结合，防止关节过度磨损。

参见

• 内侧磨擦症候群（Medial Abrasion Syndrome, MAS）
• 拇趾滑液囊炎（bunion）

参考文献