Эрадикация Helicobacter pylori

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

Эрадикация Helicobacter pylori
Omeprazole/Clarithromycin/Amoxicillin
Состав
Омепразол — Ингибиторы протонного насоса Кларитромицин — Макролиды Амоксициллин — Пенициллиновый антибиотик
Классификация
Фармакол. группа	Ингибиторы протонного насоса в комбинациях, макролиды и азолиды в комбинациях, другие синтетические антибактериальные средства в комбинациях
АТХ	A02BD05
Лекарственные формы
комбинированный набор таблеток и капсул для приема внутрь: омепразол 20 мг 2 раза в день 14 дней кларитромицин 500 мг 2 раза в день 14 дней амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 14 дней
Способы введения
орально

Определение

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

• повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
  • устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
  • уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
  • сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
  • сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T_1/2);
• уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
• преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
• удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Требования к схемам эрадикационной терапии

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

• Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
• Простой режим приема (удобство)
• Низкая частота побочных эффектов
• Экономичность
• Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
• Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.^[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV»^[2] несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.^[3][4]

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».^[3]

«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:^[5]

Первая линия

Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:

• один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней
• амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.

При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)

Вторая линия

Четырёхкомпонентная терапия:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
• висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
• метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

Ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом (https://web.archive.org/web/20161121175120/http://immunology-allergy.org/maastricht_v/):

• Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.

• H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.

• Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений.
• Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест.
• Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции.
• Терапия с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
• В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы.
• В качестве схем «второй линии» высокую эффективность показали трёх- или четырёхкомпонентные схемы, где вместо кларитромицина (из группы макролидов) применялся левофлоксацин (их группы фторхинолонов).
• Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.
• При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
• При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения.
• H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
• В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение.
• Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.

Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов

На 2024 год Американская коллегия гастроэнтерологов (АГК, англ. The American College of Gastroenterology) рекомендует три линии терапии, направленной на эрадикацию Helicobacter pylori; для достижения эффекта каждая из них должна применяться 14 дней. В каждой схеме возможны замены препаратов при наличии противопоказаний или устойчивости возбудителя к ним, общее число схем лечения — 12^[6][7]:

1. Первая линия — оптимизированная квадротерапия (одновременное назначение 4-х препаратов): препарат висмута, ингибитор протонной помпы, два антибактериальных препарата.
2. Вторая линия — тройная терапия: ИПП и два антибактериальных препарата.
3. Третья линия — двойная или тройная терапия: калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты и один или два антибактериальных препарата.

Первая линия — оптимизированная квадротерапия

В качестве первой линии АГК рекомендует назначать на 14 дней^[6]:

• Субцитрат висмута или субсалицилат висмута.
• Ингибитор протонной помпы с целью понизить кислотность желудочного сока.
• Тетрациклин.
• Метронидазол.

Первую линию терапии АГК рекомендует для всех пациентов, не лечившихся ранее и не имеющих противопоказаний к назначаемым в её рамках препаратам^[6].

Вторая линия терапии

Вторая линия антихеликобакторной терапии по рекомендации АГК также длится 14 дней^[6]:

1. Ингибитор протонной помпы;
2. Рифабутин;
3. Амоксициллин.

Третья линия терапии

Третья линия антихеликобакторной терапии по рекомендации АГК также длится 14 дней и имеет два основных варианта^[6].

1 вариант третьей линии — двойная терапия^[6].

• вонопразан — калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты;
• амоксициллин.

2 вариант третьей линии — тройная терапия^[6].

• вонопразан;
• амоксициллин;
• кларитромицин.

На конец 2014 года исследователи выяснили, что наиболее эффективным методом эрадикации H. pilory является тройная терапия сочетанием вонопразана с антибиотиками левофлоксацином и амоксициллином^[8].

Нерекомендованные АГК схемы

АГК рекомендует отказаться от тройной терапии с амоксициллином и кларитромицином, и в целом не рекомендует применять схемы, включающие кларитромицин или левофлоксацин, без подтверждения чувствительности к ним обнаруженного у больного штамма Helicobacter pylori^[6][7].

Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:^[9]

Первая линия

Вариант 1

Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10—14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3

Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной pH-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10—14 дней):

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:

• Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
• Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.

Вторая линия

Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.

Вариант 1

Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10—14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 3

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• рифаксимин (400 мг 2 рза в день).

Третья линия

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.

Исторические сведения

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.^[10] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.

Примечания

1. Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Архивная копия от 22 ноября 2011 на Wayback Machine. БОП, — 2001. — Т. 3. — № 1. — с. 10-15.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
2. Лапина Т. Л. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori Архивная копия от 25 октября 2012 на Wayback Machine.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
3. Маев И. В., Самсонов А. А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) Архивная копия от 23 ноября 2011 на Wayback Machine. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2006. — Том 08. — № 1.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
4. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV Архивная копия от 1 ноября 2013 на Wayback Machine. Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6-22.
5. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. // Gut. — 2012. — № 61. — С. 646-664.
6. Chey, W. D. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection : [англ.] / W. D. Chey, C. W. Howden, S. F. Moss … [et al.] // The American Journal of Gastroenterology. — 2024. — Vol. 119, no. 9. — P. 1730–1753. — doi:10.14309/ajg.0000000000002968.
7. Лищук, О. Квадротерапию с висмутом назначили основным способом борьбы с хеликобактером в США : [арх. 6 сентября 2024] // N+1. — 2024. — 6 сентября.
8. Watson, J. Shorter H pylori Treatment With Vonoprazan Shows Better Results : [англ.] // Medscape. — 2024. — 4 November.
9. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы Архивная копия от 19 ноября 2011 на Wayback Machine. — М.: ЦНИИГ, 2010. — 12 с. ISBN 978-5-425-30059-1.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
10. Barry J. Marshall. Autobiography (англ.). Нобелевский комитет (2005). Дата обращения: 9 июня 2011. Архивировано из оригинала 18 февраля 2007 года.