Токсичность парацетамола

Передозировка парацетамолом (со строчной буквы в середине предложения) или отравление парацетамолом (в некоторых справочниках встречается и Acetaminophen Toxicity) в основном связана с истощением в организме запасов глутатиона и накоплением промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксическим действием^[2], а именно образованием из парацетамола в системе микросомальных ферментов цитохрома Р450 N-ацетил-p-бензохинонимина (NAPQI).^[3]

Интоксикация парацетамолом
Парацетамол
МКБ-10	T39.1
МКБ-9	965.4
МКБ-9-КМ	965.4[1]
MedlinePlus	002598
eMedicine	ped/7
Медиафайлы на Викискладе

Смерть наступает в 0,1% случаев...^[4] Без лечения смерть наступает в 4–18 дней.^[5]

Парацетамол с цитохромом Р450 подвергается гидроокислению, что приводит к образованию токсичного метаболита (N-ацетил-p-бензохинонимин, NAPQI). При передозировке концентрация метаболитов может превысить максимальный уровень, который может связывать печень. Не связанные конъюгаты с глутатионом вызывают повышение уровня метаболитов в крови. Повышенная аккумуляция метаболитов может привести к связыванию белков печени с ними, c последующим некрозом печени.^[6]

Гепатотоксичность

Основные пути метаболизма парацетамола (нажмите для увеличения). Пути метаболизма цитохрома Р-450 N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) выделены красным.

Одномоментный прием парацетамола в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к отравлению, сопровождающемуся тяжелым поражением печени.

В начале 2000-х появились данные о гепатотоксическом действии парацетамола при его умеренной передозировке, при назначении парацетамола в высоких терапевтических дозах и одновременном приёме алкоголя или индукторов микросомальной ферментной системы печени Р-450 (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, фенобарбитал, этакриновая кислота). Тяжелые поражения печени могут возникать у лиц, систематически употребляющих алкоголь (для мужчин — ежедневный приём свыше 700 мл пива или 200 мл вина, для женщин — дозы в два раза меньше), особенно, если приём парацетамола произошёл через короткий промежуток времени после употребления алкоголя.^[2]

Имеются данные, что тяжёлая гепатотоксичность у взрослых может развиться уже при разовой дозе 7,5 грамм парацетамола.^[7]

У детей раннего возраста гепатотоксический эффект парацетамола проявляется в меньшей степени, чем у взрослых из-за особенностей путей метаболизма.^{[источник не указан 4337 дней]}

По данным исследования, проведенного на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, у детей старше 11 лет при единовременном приеме парацетамола свыше 3 г развивается острое отравление. При первой фазе у больных появляются нейросенсорные и общесоматические нарушения. В ряде случаев этим проявление интоксикации заканчивается. Во второй фазе появляются нарушения желудочно-кишечного тракта, характеризующиеся болевым синдромом, тошнотой, рвотой и поражением печени с развитием гепатоцеллюлярного гепатита^[8].

Желудочно-кишечные кровотечения

Кроме того, бесконтрольный приём парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов часто становится причиной желудочно-кишечных кровотечений, для лечения которых требуется госпитализация. В некоторых случаях наступает летальный исход.^[9]

Профилактика и лечение

Ацетилцистеин — антидот метаболитов парацетамола

Для детоксикации и снижения токсического воздействия парацетамола применяют ацетилцистеин (N-ацетил-L-цистеин, NAC), который увеличивает запасы глутатиона в печени.^[10]

При интоксикации парацетамолом необходимо иметь в виду, что форсированный диурез малоэффективен и даже опасен, перитонеальный диализ и гемодиализ неэффективны. Ни в коем случае нельзя применять антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, фенобарбитал и этакриновую кислоту, которые могут оказать индуцирующее влияние на ферментные системы цитохрома Р-450 и усилить образование гепатотоксичных метаболитов.

С целью сокращения летальных случаев и госпитализаций, связанных с приёмом парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов и других безрецептурных средств, Американская гастроэнтерологическая ассоциация организовала специальную просветительскую кампанию «Знайте свои лекарства» (англ. Gut Check: Know Your Medicine), направленную на повышение грамотности пациентов.^[9][11]

Декабрь 2019 опубликованы обновлённые руководства Австралии и Новой Зеландии.^[12][13][14]

Эпидемиология

Парацетамол содержится более чем в 500 препаратах, отпускаемых как по рецепту, так и без рецепта^[9]. Из-за его высокой доступности и относительно высокой токсичности (по сравнению с ибупрофеном и аспирином) существует бо́льшая вероятность передозировок^[15]. Токсичность парацетамола — одна из наиболее распространённых в мире причин отравлений^[16]. В США, Великобритании, Австралии и Новой Зеландии передозировка парацетамола — наиболее распространённая среди всех передозировок^[17][18][19]. Кроме того, и в США, и в Великобритании это - наиболее распространённая причина острой печёночной недостаточности^[20][21].

В Англии и Уэльсе в 1989 и 1990 произошло примерно 41 200 случаев отравления парацетамолом со смертностью 0,40 %. Это означает примерно 150—200 смертельных исходов и 15-20 трансплантаций печени ежегодно в Англии и Уэльсе^[22]. В США с передозировкой парацетамола связано 2 600 госпитализаций и 458 смертей, вызванных печёночной недостаточностью, ежегодно^[23]. Исследование случаев острой печёночной недостаточности, проводившееся с ноября 2000 по октябрь 2004 Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, показало, что парацетамол был причиной 41 % всех таких случаев среди взрослых и 25 % случаев среди детей^[24].