Vacina contra o HPV

As vacinas contra o vírus do papiloma humano (VPH) são vacinas que previnem infeções por alguns tipos de vírus do papiloma humano.^[1] As vacinas atualmente disponíveis oferecem proteção contra ou dois, ou quatro, ou nove tipos de VPH.^[1][2] Todas as vacinas oferecem proteção contra os tipos 16 e 18 de VPH, que são aqueles que têm maior probabilidade de causar cancro do colo do útero.^[1] Estima-se que as vacinas contra o VPH previnam cerca de 70% dos casos de cancro do colo do útero, 80% dos casos de cancro do ânus, 60% dos casos de cancro da vagina, 40% dos casos de cancro da vulva e possivelmente cancro da boca.^[3][4][5] Oferecem ainda alguma proteção contra verrugas genitais, sendo esta proteção maior nas vacinas quadrivalente e nove-valente contra os tipos VPH-6 e VPH-11.^[1]

Vacina contra o HPV
Nome IUPAC (sistemática)
Identificadores
ATC	J07BM01 J07BM02 J07BM03
ChemSpider	none
Informação química
Farmacocinética
Considerações terapêuticas
Administração	Injeção intramuscular
Aviso médico

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que as vacinas contra o VPH sejam incluídas nos planos de vacinação de todos os países, a par de outras medidas de prevenção.^[1] As vacinas requerem administração em duas ou três doses, dependendo da idade e sistema imunitário da pessoa.^[1] Geralmente recomenda-se a vacinação de jovens do sexo feminino entre os nove e treze anos de idade.^[1] As vacinas oferecem proteção durante pelo menos 5 a 10 anos.^[1] Após a vacinação continua a ser necessário realizar rastreio do cancro do colo do útero.^[1] Vacinar grande parte da população pode também beneficiar aqueles que não sejam vacinados.^[6] Em pessoas já infetadas, as vacinas não são eficazes.^[1]

As vacinas contra o VPH são bastante seguras.^[1] Em cerca de 80% das pessoas ocorre dor ligeira no local da injeção.^[1] Pode também ocorrer febre e alguma vermelhidão e inchaço no local da injeção.^[1] Não se verificou existir qualquer ligação entre a vacina e a síndrome de Guillain-Barré.^[1]

A primeira vacina contra o VPH foi introduzida no mercado em 2006.^[1][7] À data de 2017, fazia parte dos planos de vacinação de 71 países, pelo menos para o sexo feminino.^[1] As vacinas fazem parte da Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde, os medicamentos mais seguros e eficazes imprescindíveis num sistema de saúde.^[8] Em 2014, o custo a retalho de uma dose em países em vias de desenvolvimento era de 47 dólares.^[9] Nos Estados Unidos, o custo é superior a 200 dólares.^[10] Em países em vias de desenvolvimento a vacinação pode apresentar uma boa relação custo-benefício.^[11]

Eficácia

As vacinas contra HPV previnem aproximadamente 70% dos casos de câncer de colo do útero, aqueles causados pelos HPV 16 e 18. Isso não elimina, porém, a necessidade de as mulheres passarem por consultas de rotina ao ginecologista para a realização do exame Papanicolaou.^[12]

Desde a implementação da vacinação contra o HPV em programas nacionais de imunizações, mais de 650 artigos científicos já foram publicados no mundo com dados de eficácia sobre a vacinação contra o HPV.^[13]

Em função de a Austrália ter sido o primeiro país a disponibilizar gratuitamente em 2007 a vacina quadrivalente contra o HPV (6, 11, 16 e 18) para meninas e mulheres de 12 a 26 anos, com altas taxas de cobertura vacinal (70% em média para indivíduos com idades entre 12 e 17 anos e maior que 32% para faixa entre 18 e 26 anos), os resultados obtidos no país merecem atenção. Após a introdução da vacina no plano de vacinação australiano, verificou-se a redução de 93% das verrugas genitais na população feminina com menos de 21 anos, a redução de 77% dos HPV contidos na vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante), caindo de 28,7% para apenas 6,7%, e a redução de mais de 50% das alterações do teste de Papanicolau e das lesões que antecedem o câncer do colo do útero.^{[13][14][15][16][17]}

Após mais de sete anos desde que os primeiros países implantaram a vacina contra o HPV em seus programas nacionais de imunizações, resultados promissores já estão se materializando. Por meio de revisão sistemática da literatura, publicada em março de 2015 na revista científica The Lancet Infectious Diseases, Melanie Drolet e sua equipe avaliaram mais de 650 artigos publicados sobre dados após a vacinação contra HPV e analisaram 19 estudos conduzidos em 9 países e os resultados dos 4 primeiros anos pós-implementação da vacinação contra HPV (Estados Unidos, Austrália, Reino Unido, Escócia, Nova Zelândia, Suíça, Dinamarca, Canadá e Alemanha), que representou o acompanhamento de cerca de 140 milhões de pessoas-ano.^[13]

Nos países com cobertura vacinal acima de 50% da população alvo, observou-se 68% de redução da infecção pelos HPV 16 e 18, detectada a partir do primeiro ano após a introdução da vacina, 61% de redução das verrugas genitais em meninas de 13 a 19 anos, 30% de redução das infecções pelos tipos de HPV 31, 33 e 45 em garotas de 13 a 19 anos, sugerindo proteção cruzada (quando existe proteção contra outros tipos de HPV não presentes na vacina). Acredita-se que isto ocorra pela ação dos anticorpos que acabam atuando em tipos de HPV com constituição semelhante. Deve ser considerada um benefício adicional, pois não tem a mesma eficácia de 100% de proteção como os tipos contidos nas vacinas. Observou-se ainda redução em meninos < 20 anos de idade e mulheres de 20 a 39 anos, sugerindo efeito de grupo ou rebanho (quando existe benefício em indivíduos não vacinados pela redução da circulação do vírus na população) declínio rápido e cumulativo das verrugas genitais a partir da introdução da vacinação contra HPV. Nos países com cobertura vacinal de meninas < 50%, observou-se redução significativa da infecções pelo HPV 16 e 18, na ordem de 50%, e redução em nível bem mais baixo das verrugas genitais que se tornaram significativas apenas no terceiro ano após a introdução da vacina. Não se observou benefícios em indivíduos não vacinados e em homens mais velhos, ou seja, não houve efeito de grupo ou proteção coletiva. O estudo também demonstrou que os maiores declínios foram vistos nos países que implementaram a estratégia vacinal escolar (Reino Unido, Austrália e Nova Zelândia).^[13]

Segurança

A vacina contra HPV é considerada muito segura. As conclusões de dois importantes sistemas de vigilância mundialmente reconhecidos e que trabalham independentemente – o sistema de farmacovigilância dos Estados Unidos (Centros de Controle de Doenças e Prevenção) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) merecem ser destacados. Ambos ressaltam o excelente perfil de segurança das vacinas contra o HPV.^[12][18][19]

De junho de 2006 a março de 2014, aproximadamente 67 milhões de doses de vacinas contra HPV foram distribuídas nos Estados Unidos. Até o momento, os eventos adversos relatados são consistentes com os identificados nos estudos clínicos dos fabricantes das vacinas contra HPV e os padrões de relato permanecem inalterados, sem motivos de preocupações.^[12]

A Organização Mundial de Saúde reforça, em seus relatórios, que as vacinas contra o HPV são muito seguras. Os principais órgãos internacionais de saúde, incluindo a Australia Therapeutic Goods Administration (TGA)/Atagi, os centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e também a Anvisa revisaram e aprovaram todas as informações de segurança sobre as vacinas contra o HPV e recomendam o seu uso. Em seu último posicionamento em outubro de 2014, a Organização Mundial de Saúde reafirmou o ótimo perfil de segurança da vacina contra HPV em todo o mundo e que existem informações suficientes para suportar essa conclusão como os dados obtidos de grandes estudos clínicos e dados contínuos de vigilância ativa e passiva pós-comercialização.^[18][19]

Efeitos adversos

Como ocorre com todas as vacinas, as reações mais comuns são relacionadas ao local da injeção como, por exemplo, dor, vermelhidão e inchaço (edema), afetando 2/3 dos vacinados. Os menos comuns são cefaleia, tontura e febre baixa, que ocorrem em 5-10% dos vacinados. Em geral, esses sintomas são de leve intensidade e desaparecem no período de 24 a 48 horas após a administração da vacina.

A síncope (desmaio) pode ocorrer após qualquer vacinação, especialmente em adolescentes e adultos jovens e isto se deve geralmente a uma maior resposta psicogênica (estresse pós-vacinação). Portanto, as pessoas vacinadas devem ser observadas com atenção por aproximadamente 15 minutos após a administração da vacina contra o HPV.^[12]

Mitos e verdades sobre a vacina contra o HPV

Apesar de contar com dados robustos de segurança e eficácia de estudos clínicos e de estudos pós-implementação, a vacina contra o HPV recebe grande exposição, principalmente em mídias sociais, relacionada a notícias sem qualquer fundamentação científica, fruto de mitos e receios de uma vacina relativamente nova para a população e com características muito diferentes das demais, principalmente a de ter como público-alvo pré-adolescentes e adolescentes e proteger contra uma doenças e cânceres anogenitais que irão se manifestar apenas décadas mais tarde.

Principais mitos	Verdade
Vinculação infundada sobre precocidade da atividade sexual.	A vacina terámelhor eficácia se administrada a partir dos 9 anos. Existe maior produção de anticorpos na faixa etária de 9 a 13 anos, permitindo inclusive que seja realizado esquema de duas doses com intervalo mínimo de 6 meses entre as doses.[20] Diversos estudos já mostraram que a vacinação contra HPV não predispõea atividade sexual nem a comportamento de risco em relação a meninas da mesma faixa etária não vacinadas,[21][22][23][24] corroborando com o fato de uma vacina nada mais é que uma forma de prevenção de infecções e doenças. Estudo com 1.398 meninas vacinadas com onze a 12 anos e acompanhadas por três anos mostrou que não houve diferença da idade de início da atividade sexual nas vacinadas em relação às não vacinadas.[25] Em outro estudo que comparou jovens sexualmente ativas vacinadas versus não vacinadas, as meninas vacinadas tinham três vezes maior probabilidade de utilizar preservativos, se iniciassem a vida sexual.[26] Isso por que a administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Os indivíduos vacinados quando atingirem a faixa etária apropriada, assim como qualquer outro adolescente, devem receber orientação quanto ao uso de preservativos para a prevenção da infecção por outros tipos de HPV não incluídos nas vacinas e outras doenças sexualmente transmissíveis. Muitos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes associam a vacina contra HPV única e exclusivamente à atividade sexual, criando assim um preconceito de que de alguma forma, ela estimularia o início da vida sexual. É comum que se ouça dizer “minha filha é muito criança”, ou “minha filha é virgem”, ou “meu filho nem pensa em iniciar vida sexual”. A Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) esclarece que infelizmente o mesmo preconceito está também presente em muitos profissionais de saúde, principalmente pediatras que se sentem pouco à vontade em prescrever a vacina aos 9 ou 10 anos de idade. A SPSP reforça, porém, que é direito das crianças e adolescentes a proteção à saúde, garantido pela Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e Adolescente. Cabe, portanto, àqueles que se propõe cuidar do futuro de uma criança inserir no presente todas as medidas possíveis de segurança, compromisso e respeito à cidadania.[27] É importante reafirmar o papel dos pais na educação de seus filhos e que isto não será modificado pela administração de uma vacina ou qualquer outro medicamento.[26] Os pais devem pensar nessa ou em qualquer outra vacina como um capacete de bicicleta: é proteção, não um convite para o comportamento de risco.[28]
Vacina injetável. Medo da dor da injeção.	Qualquer procedimento como o simples ato vacinal, pode gerar ansiedade, principalmente em adolescentes. Os indivíduos vacinados devem ser observados durante 15 minutos após à administração da vacina HPV.[12] Os CDC nos EUA concluíram que casos eventuais de desmaio são atribuíveis à faixa etária (adolescentes), este evento ocorre com todas as vacinas administradas nessa faixa etária.[12]
Vacina nova. Medo sobre eficácia e segurança.	Mais de 650 artigos científicos já foram publicados no mundo com dados de eficácia, em diferentes países que implantaram a vacinação pública contra o HPV.[13] Até a presente data, todas as agências regulatórias que monitoram a segurança das vacinas HPV continuam a afirmar que as vacinas contra o HPV têm excelente perfil de segurança. Os eventos adversos mais comuns são no local da injeção, sendo autolimitados e resolvem-se espontaneamente.[15]
Muitos pais não vêm benefício imediato em dar a vacina por acharem que ela protege apenas contra o câncer de colo do útero.	A infecção e doença relacionada ao HPV é um problema de saúde pública. É o principal fator de risco causador do câncer, após o tabaco. Está relacionado ao desenvolvimento de vários tipos de câncer: do colo do útero, vagina, vulva, ânus eorofaringe, entre outros. Também causa alterações importantes no exame preventivo (Papanicolaou) e doenças como as verrugas genitais e a papilomatose laríngea.[29][30] Além dos cânceres, aproximadamente 90% dos casos de verruga genital são causados pelos tipos de HPV 6 e 11. A vacina quadrivalente, disponibilizada pelo Programa Nacional de Imunizações brasileiro, também oferece esta proteção. Apesar de não ser um câncer, as verrugas genitais estão associadas a um alto estigma social por serem o sinal mais visível de uma doença sexualmente transmissível. Estudos mostram impacto psicológico tão forte ou mais grave que o diagnóstico de câncer.[31] As verrugas genitais podem aparecer semanas ou meses após o contato sexual com uma pessoa infectada e costumam ter recaídas frequentes antes de se conseguir a cura.[32]

Referências

1. «Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017» (PDF). Wkly. Epidemiol. Rec. 92 (19): 241–68. 12 de maio de 2017. PMID 28530369. hdl:10665/255353. Resumo divulgativo (PDF)
2. Kash N, Lee MA, Kollipara R, et al. (abril de 2015). «Safety and Efficacy Data on Vaccines and Immunization to Human Papillomavirus». Journal of Clinical Medicine. 4 (4): 614–33. PMC 4470159. PMID 26239350. doi:10.3390/jcm4040614
3. De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC, et al. (abril de 2009). «Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis». International Journal of Cancer. 124 (7): 1626–36. PMID 19115209. doi:10.1002/ijc.24116
4. Takes RP, Wierzbicka M, D'Souza G, et al. (dezembro de 2015). «HPV vaccination to prevent oropharyngeal carcinoma: What can be learned from anogenital vaccination programs?». Oral Oncology. 51 (12): 1057–60. PMID 26520047. doi:10.1016/j.oraloncology.2015.10.011
5. Thaxton L, Waxman AG (maio de 2015). «Cervical cancer prevention: immunization and screening 2015». The Medical Clinics of North America. 99 (3): 469–77. PMID 25841595. doi:10.1016/j.mcna.2015.01.003
6. Saville AM (abril de 2016). «Cervical cancer prevention in Australia: Planning for the future». Cancer Cytopathology. 124 (4): 235–40. PMID 26619381. doi:10.1002/cncy.21643
7. World Health Organization (maio de 2011). The immunological basis for immunization series: module 19: human papillomavirus infection (PDF). [S.l.]: World Health Organization. ISBN 9789241501590. hdl:10665/44604
8. World Health Organization (2019). «World Health Organization model list of essential medicines: 21st list 2019». World Health Organization. hdl:10665/325771
9. «Vaccine, Hpv». International Drug Price Indicator Guide. Consultado em 6 de dezembro de 2015. Cópia arquivada em 6 de outubro de 2017
10. Hamilton R (2015). Tarascon Pocket Pharmacopoeia 2015 Deluxe Lab-Coat Edition. [S.l.]: Jones & Bartlett Learning. p. 314. ISBN 9781284057560
11. Fesenfeld M, Hutubessy R, Jit M (agosto de 2013). «Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination in low and middle income countries: a systematic review». Vaccine. 31 (37): 3786–804. PMID 23830973. doi:10.1016/j.vaccine.2013.06.060
12. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M; et al. «Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).». MMWR Recomm Rep Texto "63(RR-05):1-30 " ignorado (ajuda) !CS1 manut: Uso explícito de et al. (link) !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
13. «Drolet M, Bénard É, Boily MC, et al. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015 Mar 2. pii: S1473-3099(14)71073-4». Consultado em 27 de maio de 2015
14. «Hammad Ali, Basil Donovan, Handan Wand, Tim R H Read, David G Regan, Andrew E Grulich, Christopher K Fairley, Rebecca J Guy. Verrugas genitais em jovens australianos em cinco anos do programa nacional de vacinação contra o papilomavírus humano: dados nacionais de vigilância. BMJ 2013;346:f2032 doi: 10.1136/bmj.f2032. Publicado em 18 de abril de 2013». Consultado em 16 de setembro de 2014
15. «Julia ML Brotherton, Masha Fridman, Cathryn L May, Genevieve Chappell, Marion Saville, Dorota M Gertig. Efeito inicial do programa de vacinação contra HPV em anomalias cervicais em Victoria, Austrália: um estudo ecológico. The Lancet, Volume 377, Edição 9783, Páginas 2085 - 2092, publicado em 18 de junho de 2011». Consultado em 16 de setembro de 2014
16. «Tabrizi SN, Brotherton JM, Kaldor JM, et al. Fall in human papillomavirus prevalence following a national vaccination program. J Infect Dis. 2012;206(11):1645-51. Publicado em 19 de outubro de 2012.». Consultado em 20 de novembro de 2012
17. Brotherton JML, Fridman M, May CL, et al. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011; 377:2085–2092.
18. «GACVS Safety update on HPV Vaccines.» (PDF). Consultado em 20 de março de 2015
19. «World Health Organization. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper October 2014.» (PDF). Consultado em 20 de março de 2015
20. Dobson S: McNeil S, Dionne M; et al. «Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women. A randomized clinical trial.». JAMA 2013;309(17):1793-802 !CS1 manut: Uso explícito de et al. (link)
21. Hansen BT, Kjær SK, Arnheim-Dahlström L.; et al. «Human papillomavirus (HPV) vaccination and subsequent sexual behaviour: evidence from a large survey of Nordic women.». Vaccine. 2014 Sep 3;32(39):4945-53 !CS1 manut: Uso explícito de et al. (link) !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
22. Sadler L, Roberts SA, Hampal G; et al. «Comparing risk behaviours of human papillomavirus-vaccinated and non-vaccinated women.». J Fam Plann Reprod Health Care. 2015 Jan 20. pii: jfprhc-2014-100896 !CS1 manut: Uso explícito de et al. (link) !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
23. Ruiz-Sternberg AM, Pinzón-Rondón ÁM. «Risk perception and sexual behavior in HPV-vaccinated and unvaccinated young Colombian women.». Int J Gynaecol Obstet. 2014 Sep;126(3):205-8
24. Leah M. Smith, MSc, Jay S. Kaufman, PhD, Erin C. Strumpf, PhD, and Linda E. Lévesque, PhD. «Effect of human papillomavirus (HPV) vaccination on clinical indicators of sexual behaviour among adolescent girls: the Ontario Grade 8 HPV Vaccine Cohort Study.». CMAJ. 2015 Feb 3; 187(2): E74–E81. doi: 10.1503/cmaj.140900 !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
25. Bednarczyk RA, Davis R, Ault K, Orenstein W, Omer SB. «Sexual-activity related outcomes after human papillomavirus vaccination of 11- to 12-year-olds». Pediatrics 2012;130(5):798-805. Consultado em 16 de agosto de 2015 !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
26. Liddon NC, Leichliter JS, Markowitz LE. «Human papillomavirus vaccine and sexual behavior among adolescent and young women.». Am J Prev Med. 2012 Jan;42(1):44-52 !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
27. Sait, MI, Bricks, LF, Hirschheimer, MR. «Vacina quadrivalente contra HPV: o que mais se deve saber?». Consultado em 16 de agosto de 2015 !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
28. ANAHAD O'CONNOR. The New York Times. «HPV Vaccine Doesn't Alter Sexual Behavior, Study Finds». Consultado em 15 de outubro de 2012
29. Bosch FX, Broker TR, Forman D; et al. «Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases.». Vaccine. 2013;31 Suppl 7:H1-31 !CS1 manut: Uso explícito de et al. (link) !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
30. Forman D, de Martel C, Lacey CJ; et al. «Global burden of human papillomavirus and related diseases.». Vaccine. 2012 ;30 Suppl 5:F12-23 !CS1 manut: Uso explícito de et al. (link) !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
31. Villa, L. «Guia do HPV. Instituto do HPV. Ed. Julho 2013.» (PDF). Consultado em 2 de fevereiro de 2015
32. Gearhart, Peter; et al. «Human Papillomavirus Treatment & Management – Treatment – Approach Considerations. May 26, 2015.». Consultado em 10 de junho de 2015 !CS1 manut: Uso explícito de et al. (link)