Loading AI tools
Nazwa łacińska Diverticel polskie uchyłek wywodzi się od rzeczownika Deverticulum, -i, co oznacza wyboczenie, wykręt.
Objawy | Bóle kolkowe |
Wzdęcia | |
Nieregularny stolec | |
Uczucie pełności | |
Zmienna lokalizacja i nasilenie dolegliwości z okresami bezobjawowymi | |
Badanie kliniczne | Wzdęty brzuch |
Wyczuwalny „walec” w lewym podbrzuszu | |
Bolesne jelito | |
Bóle kolkowe | |
Niezmienione wartości laboratoryjne |
Objawy | Częstość występowania (%) |
Napięcie powłok brzusznych w lewym podbrzuszu | 93 - 100 |
Podwyższona ilość białych ciałek krwi | 63 - 83 |
Podwyższona temperatura | 57 - 100 |
Nudności | 10 - 30 |
Wymioty | 15 - 25 |
Zaparcia | 10 - 30 |
Biegunki | 5 - 15 |
Dysuria (zmniejszona ilość moczu) | 5 - 20 |
Zmiana trybu oddawania moczu | 5 - 25 |
Histopatolodzy definiują uchyłek jelita jako „kieszonkowate
uwypuklenie śluzówki i warstwy podśluzówkowej jelita przez słabe
miejsce w warstwie mięśniowej” [1].
Uchyłki można podzielić na uchyłki prawdziwe (diverticulum verum) i rzekome (diverticulum spurium). O podziale decyduje budowa ściany uchyłka. Uchyłki prawdziwe posiadają wszystkie warstwy organu macierzystego, uchyłki rzekome zbudowane są jedynie ze śluzówki i tkanki podśluzówkowej
Uchyłki prawdziwe dzielą się na wrodzone, będące wrodzonymi zmianami narządowymi i na nabyte, powstałe w trakcie życia. Klasycznym przykładem wrodzonego uchyłka jest opisany przez Fabriciusa Hildanusa w roku 1598 uchyłek jelita cienkiego dzisiaj znany pod nazwą uchyłka Meckela. Przykładem nabytego, prawdziwego uchyłka powstałego przez pociąganie jest uchyłek przełyku na wysokości rozwidlenia tchawicy, powstały poprzez pociąganie blizn powstałych na skutek zmian zapalnych węzłów chłonnych tej okolicy.
Nabyte uchyłki powstają najczęściej poprzez pociąganie
z zewnątrz np. przez blizny [2].
Rzekome uchyłki,
nazywane również pseudouchyłkami są najczęściej uchyłkami
nabytymi. Dochodzi w nich do uwypuklenia śluzówki narządu przez
słabe miejsce (locus minoris resistentiae), jakim być może
miejsce przejścia naczynia krwionośnego przez ścianę jelita. Te
uchyłki powstają najczęściej na skutek zwiększonego ciśnienia
wewnątrznarządowego, stąd też ich inna nazwa uchyłki pulsujące.
Uchyłki jelita grubego i zapalenie uchyłków
zostały najprawdopodobniej po raz pierwszy opisane przez Giovanniego Battistę Morgagniego w roku 1761 w dziele p.t. „De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque”.
Pierwszy opis anatomo-patologiczny uchyłków esicy zawdzięczamy Ernestowi Graserowi [3].
Chociaż terminy diverticulosis, diverticulitis i choroba uchyłkowa są często używane zamiennie, ich właściwe znaczenia są różne. Diverticulosis (uchyłkowatość) oznacza
obecność uchyłków w jelicie grubym bez towarzyszącego zapalenia.
Diverticulitis (zapalenie uchyłków jelita) oznacza obecność uchyłków w stanie zapalnym oraz infekcji. Choroba uchyłkowa odnosi się do szerokiego spektrum objawów chorobowych związanych z obecnością uchyłków w jelicie grubym, poczynając od niewielkich dolegliwości bólowych brzucha w jego lewym dolnym kwadrancie do poważnych objawów towarzyszących jej powikłaniom (cytowane za [4]).
Dlatego, że uchyłki spotyka się w przeważającej ilości przypadków w jelicie grubym a szczególnie w esicy dalsze opisy choroby, powikłania, leczenie i zapobieganie odnoszą się do jelita grubego. Tak samo przedstawione ryciny i tabele bazują na opisach i statystykach poświęconych uchyłkom i chorobie uchyłkowej jelita grubego.
Dokładna przyczyna powstawania uchyłków jest dotychczas nieznana. W cywilizacjach europejskich notuje się zwiększoną zachorowalność na to schorzenie. Uchyłkowatość staje się typową chorobą cywilizacyjną. Zgodnie z statystykami kliniczno-radiologicznymi w grupie wiekowej 30-40 lat uchyłki spotyka się w zaledwie 10% przypadków [5]>, sekcyjnie stwierdza się je w 29% przypadków [6].
Wśród 50-60 latków ilość stwierdzonych uchyłków wzrasta do 25%-30%, w grupie powyżej 70 lat uchyłki jelita grubego obserwuje się w około 40% populacji. Wraz ze wzrostem ilości pacjentów z uchyłkami jelita grubego wzrasta również ich ilość i wielkość. Mężczyźni są tak samo często dotknięci tym schorzeniem jak kobiety [7]
Delvaux przedstawia tabelarycznie na podstawie dużych europejskich statystyk występowanie uchyłków jelita grubego w różnych grupach wiekowych (Diagram 1)[8].
Przyczyn powstania uchyłków i choroby uchyłkowej dopatruje się w:
1. Nieprawidłowym odżywianiu spowodowanym:
Badania kohortalne [9] każą wysnuć wniosek [10], że dla zapobiegania uchyłkowatości wskazane jest:
2. Zaburzeniu ruchliwości jelita: Czynnikami wskazującymi na znaczenie ruchliwości jelita i/albo podwyższonego ciśnienia w jelicie są [11]:
3. Zwiększonym ciśnieniu wewnątrz-jelitowym:
4. Zaburzeniu unerwienia jelitowych:
Informacje o powstaniu uchyłków i związanych z nimi komplikacji są niepełne. Spowodowane jest to różnorodnością postępowania w zależności od dolegliwości jak i oceny tych dolegliwości. Większość pacjentów dowiaduje się przypadkowo o istniejących u nich uchyłkach przypadkowo w trakcie wykonywanych z innego powodu badań. Classen na podstawie badań epidemiologicznych przypuszcza, że w roku 1980 w USA będzie 7,4 mln nosicieli uchyłków i 1,4 mln z chorobą uchyłkową. Z nich 300 000 będzie musiało być operowanych i. Trudno ustalić u kogo ze stwierdzonymi uchyłkami dojdzie do stanu zapalnego uchyłków z następowymi powikłaniami jak pęknięcie, ropień, krwawienie, wytworzenie się przetoki. W literaturze podaje się, że u 15-25% nosicieli uchyłków rozwiną się te komplikacje. Za czynniki wywołujące albo sprzyjające wystąpieniu zapalenia albo komplikacji pozapalnych uchyłków uważa się ii:
Uchyłkowatość jelita grubego przebiegać może zupełnie bezobjawowo. Jeśli do istniejących uchyłków dołączają się dolegliwości bólowe w podbrzuszu spowodowane są one często nie samymi uchyłkami ale są następstwem istniejącego jednocześnie z nimi spastycznego jelita „Colon irritabile”. Pacjenci skarżą się na ciągnące albo kolkowe dolegliwości bólowe, szczególnie w lewym podbrzuszu, trwające godzinami albo nawet parę dni. Posiłki nasilają te dolegliwości, oddanie stoleca lub wiatrów łagodzą je. Wzdęcia, nieregularne stolce, bóle kolkowe i nadmierne oddawanie wiatrów wskazują na diagnozę „Irretable bowel syndrome” 7 iii. Badaniem klinicznym często w trakcie tych epizodów nie można stwierdzić odchyleń od normy. Badania laboratoryjne nie wykazują zmian. Czasami można stwierdzić wzdęcie brzucha, wrażliwe na palpację jelito grube albo można wymacać bolesny „walec” - esicę w okolicy lewego podbrzusza. Tabela przedstawia opisane zmiany (Tabela 1 wg 7)
Objawy | Bóle kolkowe | |
Wzdęcia | ||
Nieregularny stolec | ||
Uczucie pełności | ||
Zmienna lokalizacja i nasilenie dolegliwości z okresami bezobjawowymi | ||
Badanie kliniczne | Wzdęty brzuch | |
Wyczuwalny „walec” w lewym podbrzuszu | ||
Bolesne jelito | ||
Bóle kolkowe | ||
Niezmienione wartości laboratoryjne |
Na bazie istniejących uchyłków i uchyłkowatości rozwinąć się mogą stany zapalne uchyłków, „bólowa uchyłkowatość” i komplikacje tych stanów jak krwawienie z uchyłków, przebicie uchyłka, zwężenie jelita, przetoki kałowe, ropień w jamie otrzewnowej i okolicy pozaotrzewnowej, lokalne i uogólnione zapalenie otrzewnej i niedrożność (Organogram 1 przedstawia kliniczną klasyfikację uchyłkowatości jelia grubego wg iv).
Autor | Chorobowość | Pooperacyjna śmiertelość | ||
postępowanie jednoczasowe | postępowanie wieloczasowe | postępowanie jednoczasowe | postępowanie wieloczasowe | |
Siewert | 23% | 95,1% | 0,6% | 14,6% |
Bittner | 25,3% | 43,8% | 0,6% | 12,5% |
Schmedt | 25,4% | 50% | 0,7% | 16,7% |
Przekrój ukazujący konstrukcje kościoła słupowego
Gol stavkirke
Wnętrze kościoła Gol stavkirke w Oslo
Kościół klepkowy, inaczej: "słupowy" lub "masztowy" (norw. stavkirke, dosł. kościół słupowy) – nazwa szczególnego rodzaju drewnianych kościołów norweskich, wznoszonych od X do XIII w., w czasach gdy wiara chrześcijańska mieszała się z wierzeniami w pogańskich bogów wikińskich. Kościoły te należą do najstarszych drewnianych zabytków Europy.
Są to świątynie o konstrukcji słupowej (stave), a dokładniej - "słupowo-klepkowej". Trzon konstrukcji stanowi szkieletowa rama złożona z pionowych słupów narożnych spiętych następnie długimi deskami (klepkami), które nakładane pionowo tworzą ścianę kościoła. Kościoły budowane były różnymi technikami, w zależności od regionu i okresu ich konstrukcji. Najprostsze mają jedynie jedną nawę i małe prezbiterium oraz dach oparty na ścianach. Kościoły o najbardziej złożonej konstrukcji posiadają trzy nawy oraz znaczną wysokość. Pokryte są stromym dachem krytym gontem. Kalenice zakończone są najczęściej rzeźbami smoków.
Współcześnie zbudowano jeden kościół o takiej konstrukcji w Askim w południowej Norwegii. Jak dotąd jest to jedyny współczesny stavkirke na świecie.
Do czasów reformacji istniało w Norwegii około 750 kościołów klepkowych stanowiąc przeważającą większość 1200 norweskich kościołów. Na początku XIX wieku istniało w Norwegii jeszcze przeszło 100 kościołów klepkowych.[1]
Najwięcej kościołów klepkowych spotkać można dzisiaj w Norwegii. 28 z 33 kościołów klepkowych uznanych zostało jako oryginalne, gdyż większa ich część pochodzi jeszcze z czasów średniowiecznych. Trzy inne kościoły klepkowe zostały zrekonstruowane i konstrukcja ich uległa zasadniczym zmianom. Kościół klepkowy Vågå został poddany w latach 1625 do 1627 gruntownej przebudowie. Podobnie kościół klepkowy Fåvang poddany został w latach 1630 do 1631 gruntownej przeróbce.
W Szwecji większość kościołów klepkowych została spalona w czasie panowania epidemii dżumy w XVII wieku. Ostał się jedynie kościół klepkowy w Hedared (około 16 km od Borås). In Schweden wurden die meisten Stabkirchen während der Pestepidemien des 17. Jahrhunderts verbrannt. Es gibt nur eine authentische mittelalterliche Stabkirche in Hedared (etwa 16 km von Borås).
W Polsce w Karpaczu znajduje się przeniesiony z Norwegii kościół klepkowy znany pod nazwą świątynia Wang.
Eine von Norwegen translozierte Stabkirche ist die Kirche Wang in Polen.
European Hernia Society (Europejskie Towarzystwo Przepuklinowe) jest europejskim towarzystwem zrzeszającym lekarzy różnych specjalności w celu interdyscyplinarnego badania i leczenia przepuklin.
Z inicjatywy Jean-Paul Chevrel'a i jego przyjaciół w roku 1979 utworzona została GREPA - Grupa dla popierania i rozwoju chirurgii powłok jamy brzusznej. W skład grupy wchodzili początkowo francuscy chirurdzy, anatomowie, anestezjolodzy, radiolodzy i fizjolodzy, których celem było:
Jean Loygue został pierwszym przewodniczącym stowarzyszenia. Pierwsze spotkanie grupy odbyło się w roku 1979 w Paryżu. Przez pierwsze 10 lat, grupa ta działała prywatnie, organizując dorocznie w Paryżu-Bobigny pod przewodnictwem Sekretarza Generalnego JP Chevrela warsztaty szkoleniowe. GREPA stopniowo z wewnątrzfrancuskiej grupy stała się grupą międzynarodową. Pierwszymi przyjętymi do stowarzyszenia chirurgami byli Włosi, po nich kolejno chirurdzy innych państw europejskich. Od roku 1997 wydawana jest HERNIA - czasopismo o przepuklinach i chirurgii powłok brzusznych, które stało się oficjalnym czasopismem GREPA i AHS (American Hernia Society). Wydawanie wspólnego czasopisma doprowadziło do ściślejszej współpracy chirurgów europejskich i amerykańskich.
W roku 1998 nazwa stowarzyszenia GREPA zmieniona została na European Hernia Society - GREPA.
W roku 1999 stowarzyszenie utworzyło stronę internetową »herniaweb.com«, która w roku 2002 zmieniona została na »www.herniaweb.org«.
W chwili obecnej (kwiecień 2012) EHS posiada następujące narodowe oddziały (w porządku alfabetycznum): angielski, belgijski, bułgarski, francuski, grecki, hiszpański, holenderski, izraelski, niemiecki, polski, rosyjski, serbski, szwecki, turecki, węgierski, włoski.
W roku 2005 EHS i AHS zapoczątkowały projekt pomocy chirurgicznej słabo rozwiniętym krajom pod nazwą "Operation Hernia". W Takoradi w Ghanie a następnie w Nigerii, Wybrzeżu Kości Słoniowej, Gambii, Kamerunie, Malawii, Mongolii, Ekwadorze, Peru i Mołdawii chirurdzy woluntariusze rekrutujący się z członków EHS i AHS operują potrzebujących pomocy pacjentów i służą radą lokalnym lekarzom. EHS i AHS obliczają, że w samej Afryce żyje 6,3 mln. pacjentów z przepuklinami wymagającymi leczenia operacyjnego.
EHS organizuje corocznie międzynarodowe kongresy poświęcone tematyce przepuklin ( International Congress of the European Hernia Society - GREPA) i corocznie w kooperacji z AHS spotkania specjalistów przepuklinowych (Annual EHS/AHSJoint Hernia Congress).
Zgodnie z klasyczną definicją przepuklina jest: „przemieszczeniem otrzewnej ściennej i narządów jamy brzusznej poprzez naturalny albo na skutek wad rozwojowych powstały ubytek powłoki brzusznej lub ubytek powstały poprzez stan chorobowy lub uszkodzenie powłoki brzusznej (blizny pooperacyjne)[4]. Definicja ta zakłada istnienie wrót przepuklinowych, worka przepuklinowego i jego zawartości. Czy ta definicja wytrzymuje próbę czasu i czy w podanej postaci pozwala zdefiniować dolegliwości, które w konsekwencji prowadzą do operacji, jaką wykonuje się w przypadku istnienia „klasycznych” przepuklin pachwinowych?
Lekarze konfrontowani są z chorymi, zgłaszającymi się z bólami, które pojawiły się niepostrzeżenie albo po bliżej nieokreślonym urazie w okolicy pachwinowej. Pół % do 6,2% zawodowych sportowców cierpi z powodu bólu w pachwinie. Najczęściej dotknięci są zawodowi gracze w hokeja na lodzie i piłki nożnej[5][6][7]. Wśród piłkarzy roczna zapadalność na bóle w pachwinie, które nazywa się również „przepukliną sportowców” waha się od 10 do 18%[8][9]. „Przepukliny sportowców” należą do najsłabiej zbadanych, najmniej zrozumiałych i najsłabiej zdefiniowanych dolegliwości ludzkiego ciała.
Pojęcie to obejmuje zbiór różnych rozpoznań i szeroką gamę czynników patologicznych, które muszą być wykluczone albo potwierdzone przed postawieniem ostatecznego rozpoznania[10]. Różne choroby mięśni, ścięgien i kości okolicy pachwinowej mają pośredni albo bezpośredni wpływ na ścianę kanału pachwinowego oraz na pierścienie pachwinowe.
Etiologię przewlekłego bólu w okolicy pachwinowej można podzielić na cztery kategorie:
W literaturze istnieje wiele określeń na dolegliwości w pachwinie:
Pojęcie „przepukliny sportowców” użył po raz pierwszy Greg Lovell dla opisania zespołu przewlekłych dolegliwości bólowych u sportowców, u których stwierdza się małe przepukliny przyśrodkowe.
Już w latach osiemdziesiątych dwudziestego wieku Gilmore zwrócił uwagę na dolegliwości bólowe u sportowców. Uszkodzenie pachwiny (groin disruption) według Gilmore'a nie jest klasycznym wyjściem trzewi poza naturalne granice jamy brzusznej. Definiuje je jako ciężki uraz mięśniowo-powięziowy pachwiny, który można leczyć chirurgicznie rekonstrukcją uszkodzonych struktur i przywróceniem normalnych stosunków anatomicznych[12]. Według Gilmore'a uszkodzenia te spowodowane są zaburzeniem równowagi mięśniowej i ich nadmiernym użyciem. (Rycina 1)
Silne zginacze stawu biodrowego, rozbudowane u piłkarzy i używane przy kopaniu piłki doprowadzają według Gilmore'a do pochylenia miednicy do przodu. Pochylenie miednicy do przodu doprowadza do rozciągnięcia mięśni jamy brzusznej, które stają się słabsze i nie wystarczają dla stabilizacji miednicy. Nadmierna aktywność fizyczna doprowadza do naderwania pachwiny, co prowadzi do jej uszkodzenia[13]. Hackney[14] upatruje przyczyn uszkodzenia pachwiny u sportowców w ograniczeniu ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym prowadzącym do wystąpienia napięć w okolicy pachwinowej, co manifestuje się bólami w pachwinie. Dodatkowo prowadzi do napięć w okolicy spojenia łonowego, prowadzących do oderwania powięzi poprzecznej od więzadła pachwinowego[15]. Mając na uwadze przebieg mięśni i działające napięcia w pachwinie (Porównaj rycinę 1) jest zrozumiałe, że siły te doprowadzać muszą do oderwania (odrywania) się więzadła pachwinowego i uszkodzenia ścięgna łączącego[16]. Teoria Hackneya[14] wyjaśnia dwa główne objawy chorobowe spotykane w tej okolicy – entezopatię przywodzicieli i zapalenie okostnej kości łonowej - osteitis pubis - inaczej zwane pubalgią. (Rycina 2)
Lp | Zmiany patologiczne spotykane w trakcie zabiegów operacyjnych |
---|---|
1 | Rozdarcie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego |
2 | Rozdarcie pasma biodrowo-łonowego |
3 | Oderwanie pasma biodrowo-łonowego od guzka łonowego |
4 | Oddzielenie pasma biodrowo-łonowego od więzadła pachwinowego |
5 | Brak przepukliny pachwinowej |
Gilmore opisuje wymienione w Tabeli 1 zmiany patologiczne jako najczęściej spotykane w trakcie operacji „pachwiny Gilmore'a”.
Definiuje on „pachwinę Gilmore'a” jako zespół czynników mechanicznych uszkadzających częściowo lub całkowicie wszystkie struktury okolicy pachwinowej. Zachwianie równowagi mięśniowej ma wpływać na statykę miednicy i okolicy pachwinowej i doprowadzać do ekspozycji pachwiny na uraz. Gilmore nie bierze pod uwagę unerwienia okolicy pachwinowej i możliwości uszkodzenia nerwów (zmiany bliznowate, ucisk) i nie zwraca uwagi na tłuszczyk przedotrzewnowy jako możliwą przyczynę dolegliwości bólowych.
Zagrażająca przepuklina lub tak zwana miękka pachwina są określeniami używanymi dla określenia stanu pachwiny bez zdecydowanie stwierdzonej przepukliny. Obydwa te określenia należy traktować bardzo krytycznie, jako, że badaniem klinicznym nie osiąga się pierścienia pachwinowego głębokiego i tylko w sposób niepełny można skontrolować tylną ścianę kanału pachwinowego 1 xiii xiv[4] i [17]ii [18].
Chirurdzy ogólni konfrontowani są z dużą ilością przypadków dolegliwości bólowych w okolicy pachwinowej, bez klinicznych objawów przepukliny. Te dolegliwości bólowe najczęściej nasilają się lub występują po wykonanych poprzednio herniorafiach i hernioplastykach, będąc wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym. xv xvi xvii xviii[19][20][21][22]. Dolegliwości bólowe spowodowane są przypuszczalnie uciskiem nerwów czuciowych okolicy pachwinowej: nerwu płciowo-udowego (nervus genitofemoralis), nerwu biodrowo-pachwinowego (nervus ilioinguinalis), rzadziej nerwu zasłonowego (nervus obturatorius) i nerwu skórnego bocznego uda (nervus cutaneus femoris lateralis). Ucisk spowodowany być może albo poprzez nadmiernie rozwiniętą u sportowców mięśniówkę (szczególnie piłkarze) albo u wykonujących pracę prowadzącą do przerostu mięśniówki okolicy pachwinowej. Deysine i wsp. xix[23] wśród 4000 operowanych znaleźli 30 przypadków z zespołem dolegliwości bólowych w pachwinie po wykonanych operacjach na podbrzuszu lub po herniorafiach i hernioplastykach pachwinowych (także laparoskopowych) oraz 103 pacjentów bez przepukliny i bez poprzednio wykonanych zabiegów operacyjnych. Czterdzieści procent tych pacjentów zareagowało pozytywnie na leczenie środkami przeciwzapalnymi niesteroidowymi. Pozostali wobec braku poprawy skierowani zostali do diagnostyki i leczenia ortopedycznego.
Tłuszczyk przedotrzewnowy jest stałym elementem towarzyszącym w kanale pachwinowym powrózkowi nasiennemu. Jest on pochodzenia zaotrzewnowego[24][25][26]. W myśl mechanicznej teorii powstania przepuklin wchodzący do kanału pachwinowego tłuszczyk przedotrzewnowy przenosi ciśnienie wewnątrzotrzewnowe na okolice pachwinową, doprowadza do rozpychania pierścienia pachwinowego wewnętrznego i poszerzenia kanału pachwinowego iv v. Tłuszczyk przedotrzewnowy może przyjąć w kanale pachwinowym różne kształty i wielkość jak również znajdować się w różnych miejscach kanału pachwinowego (Ryciny 5-7 8?).
W wypadku, gdy tłuszczyk przedotrzewnowy znajduje się na wysokości pierścienia pachwinowego wewnętrznego, szczególnie przy braku przepukliny lub w przy małych przepuklinach obydwa zamykające kanał pachwinowy mechanizmy - zwieraczowy i kulisowy xx xxi xxii[27][28][29] doprowadzają do zwiększonego ucisku na leżący w pierścieniu pachwinowym głębokim tłuszczyk. To ciśnienie przenosi się na przechodzące tutaj w głąb kanału pachwinowego nerwy:biodrowo-pachwinowy (nervus ilioinguinalis) oraz gałązkę płciową nerwu płciowo-udowego (ramus genitalis nervi genitofemoralis) doprowadzając do ich ucisku i dolegliwości bólowych, opisywanych w literaturze polskiej jako neuropatie a w literaturze anglosaskiej jako entrapment syndrom. Ucisk jest szczególnie nasilony w przypadku braku przepukliny lub obecności małej przepukliny przy mało podatnym pierścieniu pachwinowym oraz tam, gdzie jest dobrze rozwinięta mięśniówka powłok brzusznych, jak to obserwuje się u sportowców. Ścierski[30] w grupie 200 pacjentów skierowanych do leczenia przepuklin pachwinowych leczył 38 mężczyzn poniżej 40 roku życia aktywnie uprawiających sport, u których stwierdził śródoperacyjnie 57 przepuklin (19 przepuklin obustronnych). W grupie tej czterokrotnie w trakcie operacji nie stwierdzono przepukliny pachwinowej (dwukrotnie operowano z podejrzeniem przepukliny nawrotowej). We wszystkich tych przypadkach znaleziono u tych pacjentów tłuszczyk przedotrzewnowy, po którego usunięciu ustąpiły dolegliwości bólowe. W tej grupie pacjentów znalazł w sumie 8 razy tłuszczyk przedotrzewnowy. U 135 mężczyzn powyżej 40 roku życia stwierdził 205 przepuklin. W tej grupie 16 pacjentów miało tłuszczyk przedotrzewnowy. Niezależnie od istnienia lub braku przepukliny lub tłuszczyku przedotrzewnowego jako główną dolegliwość w grupie do 40 lat podawało 25 pacjentów (65%) podawało dolegliwości bólowe. W grupie powyżej 40 roku życia główną dolegliwością u 104 pacjentów (77%) był ból. (Tabela 2)
Grupy wiekowe | Ilość pacjentów | Ilość pezepuklin/ilość przepuklin bocznych | Tłuszczyk w kanale bez przepukliny | Tłuszczyk w kanale z przepukliną | Ilość pacjentów z bólem jako wiodącą dolegliwością |
---|---|---|---|---|---|
<40 r. życia | 38 | 57/30 | 4 | 4 | 25 |
>40 r. życia | 135 | 205/118 | 7 | 16 | 104 |
Dotychczas nie stwierdzono, czy każdy tłuszczyk przedotrzewnowy towarzyszący powrózkowi nasiennemu jest czy też może być odpowiedzialny za powstawanie przepukliny i dolegliwości bólowych spowodowanych uciskiem na nerwy. Nie wiadomo w jakim procencie przepuklin pachwinowych bocznych występujący tłuszczyk przedotrzewnowy jest odpowiedzialny za dolegliwości bólowe. Nie zostały dotychczas określone kryteria patologiczne dla tłuszczyku przedotrzewnowego (jego wielkość, lokalizacja w kanale pachwinowym, stosunek do pierścienia pachwinowego wewnętrznego).
Nie zostały dotychczas jednoznaczne określone kryteria dla stwierdzenia przepukliny przyśrodkowej i zmian zachodzących w okolicy trójkąta Hesselbacha oraz ścięgna łączącego i pasma biodrowo-łonowego w przypadkach granicznych. Stwierdzone badaniem USG kopulaste uniesienie trójkąta Hesselbacha w trakcie wykonywania próby Valsalvy jest często obserwowanym zjawiskiem i nie zawsze połączone jest z bólami w okolicy pachwinowej xxiii. Dopiero kopulaste uniesienie trójkąta Hesselbacha powyżej poziomu powłok brzusznych świadczące o słabej powięzi poprzecznej może wskazywać na przepuklinę przyśrodkową xxiv xxv. Przy dobrze rozbudowanej mięśniówce powłok brzusznych (mięśnia skośnego zewnętrznego i wewnętrznego) osłabienie powięzi poprzecznej doprowadza do zwiększonego ciśnienia w kanale pachwinowym, zmiany jego przebiegu i zmiany kąta wejścia powrózka nasiennego powodując nadmierny ucisk na nerw płciowo-udowy (ramus genitalis nerevi genitofemoralis) i nerw biodrowo-pachwinowy (nervus ilioinguinalis) xxvi.
MIEJSCE EWENTUALNEGO PODZIAŁU PRACY NA DWIE CZĘŚCI Szereg schorzeń powoduje dolegliwości trudne do odróżnienia od spowodowanych zmianami w pachwinie. (Tabela 3)
Lp | Przyczyny dolegliwości bólowych |
---|---|
1 | Schorzenia w jamie brzusznej (tętniaki, zapalenie wyrostka robaczkowego, uchyłkowatość jelita grubego i ich stany zapalne, stany zapalne jelita grubego) |
2 | Schorzenia układu moczowo-płciowego (stany zapalne, prostatitis, zmiany w okolicy moszny i jąder, schorzenia ginekologiczne, kamica nerkowa, guzy jąder, skręt jądra) |
3 | Schorzenia kręgosłupa (dyskopatie) |
4 | Schorzenia ortopedyczne
|
Entezopatia przywodzicieli jest schorzeniem ortopedycznym najczęściej powodującym dolegliwości bólowe w pachwinie. Oblicza się, że 10 – 18% piłkarzy skarży się na dolegliwości w okolicy pachwinowej i udowej. Z czego. 62% tych dolegliwości jest klasyfikowana jako entezopatia przywodzicieli xxvii xxviii. Dotknięte są trzy mięśnie grupy przywodzicieli: mięsień przywodziciel długi (musculus adductor longus), mięsień przywodziciel krótki (musculus adductor brevis) i mięsień przywodziciel wielki (musculus adductor magnus) (Rycina 10). Dodatkowo mogą być również uszkodzone posiadające podobną funkcję mięsień grzebieniasty (musculus pectineus) oraz mięsień smukły (musculus gracilis). Ten ostatni należy do przyśrodkowego przedziału mięśniowego i nie należy do mięśni przywodzicieli. Mięśnie przywodziciele przyczepiają się z jednej strony do kości łonowej, z drugiej do kości udowej i piszczelowej. Unerwione są przez nerw zasłonowy.
Entezopatię rozpoznać można na podstawie badania klinicznego. Przywodzenie kończyny dolnej w biodrze przeciwko oporowi powoduje w trakcie palpacji przyczepu mięśnia do kości łonowej ból. Dolegliwości bólowe narastają stopniowo. Ból lokalizuje się w miejscu przyczepu mięśnia do kości łonowej i promieniuje na stronę przyśrodkową uda jak również w kierunku mięśnia prostego brzucha. Z bólem związana jest sztywność mięśnia, ustępująca czasami całkowicie po ćwiczeniach (fizykoterapia). W przypadkach nieleczonych ból pojawia się ponownie po obciążeniu ze zwiększoną intensywnością. W przypadkach, kiedy dolegliwości zostaną zbagatelizowane lub niekonsekwentnie leczone zachodzi niebezpieczeństwo powstania tak zwanego „cyklu bólowego” prowadzącego do bólu ciągłego (Rycina 11 – cykl bólowy wg. Renström P i Peterson L 27). W wątpliwych i trudnych diagnostycznie przypadkach pomoce jest badanie USG oraz rezonans magnetyczny (MRI). Badanie USG jest przydatne w diagnostyce zerwań mięśni, szczególnie mięśnia przywodziciela długiego i mięśnia smukłego xxix. Wątpliwe są wyniki badań USG w przypadku naciągnięć mięśni (własne doświadczenie). W przypadku zerwań mięśni należy rozpatrzeć następujące aspekty mające wpływ na dalsze postępowanie: a) czy istnieją anomalie biomechaniczne mogące doprowadzić do urazu b) czy istnieją nieprawidłowości w ustawieniu stopy i kończyny dolnej pod postacią zaburzeń balansu mięśniowego, c) czy istnieją różnice w długości kończyn dolnych prowadzące w trakcie wysiłku do nadmiernego obciążania mięśni przywodzicieli. Dotychczas nie udowodniono współzależności pomiędzy anomaliami biomechanicznymi i uszkodzeniem przywodzicieli. Mimo tego wielu lekarzy sportowych jest przekonanych, że taka współzależność istnieje. W przypadkach entezopatii ważną rolę odgrywa miejsce uszkodzenia mięśni. Ma ono wpływ na leczenie i na szanse wyleczenia. W przypadkach urazowego uszkodzenia przyczepu mięśni do kości łonowej leczenie zachowawcze (spokój, odciążenie) trwające około 6-8 tygodni poprzedza fizykoterapię, którą rozpocząć można dopiero w okresie wolnym od dolegliwości bólowych. Leczenie entezopatii przywodzicieli w ostrej fazie polega na stosowaniu masaży, uciskowych opatrunków, uniesieniu kończyny i unieruchomieniu. Dodatkowo można stosować niesterydowe leki z grupy leków przeciwzapalnych, chociaż ich stosowanie jest kontrowersyjne. Jeżeli leczenie prowadzone jest konsekwentnie, jeśli sportowiec rzeczywiście dostosuje się do nałożonych na niego rygorów i przerwie trening na okres około 6 tygodni (przerwie a nie ograniczy) dolegliwości bólowe i zmiany zapalne ustępują szybko. W przypadku przewlekłych dolegliwości wskazana jest przerwa w treningu i rozgrzewające okłady tak długo, jak długo wyczuwalne jest lokalne napięcie mięśniówki przywodzicieli i jak długo utrzymuje się ból w trakcie przywodzenia uda wbrew oporowi. Kilka dni, po ustąpieniu napięcia i bólu wskazane jest stosowanie ciepłych okładów, zastrzyków z niesterydowych środków przeciwzapalnych (lokalnie). W uporczywych przypadkach zastrzyki sterydowych środków przeciwzapalnych w najbardziej napięte grupy mięśni przynoszą ulgę. W przypadku wyleczenia i ustąpienia dolegliwości przeprowadza się przed powrotem do normalnej aktywności sportowej ćwiczenia mięśni przywodzicieli, najpierw izometryczne, później dynamiczny trening bez obciążenia, ze wzrastającym obciążeniem, naciąganie mięśni i na końcu trening specjalistyczny. W przypadkach zaniedbanych wskazane jest leczenie operacyjne – tenotomia przywodzicieli. Przyczyny niepowodzenia leczenia leżą w niewydolnym leczeniu pierwotnym, co spowodowane jest naciskami wywieranymi przez sportowców i trenerów, którym leczenia wydaje się zbyt długi a reżym leczniczy zbyt surowy. W efekcie dochodzi do zmian pod postacią przewlekłego zapalenia okostnej lub w skrajnych przypadkach do urazowego przerwania ciągłości dotkniętego chorobą mięśnia - najczęściej mięśnia przywodziciela długiego. Leczenie przewlekłych stanów, po wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego polega na tenotomii przywodzicieli i (lub) mięśnia smukłego z następową konsekwentnie prowadzoną rehabilitacją pooperacyjną i stopniowym powrotem do aktywności sportowej. Autorzy przeprowadzali tenotomię mięśnia przywodziciela długiego i mięśnia smukłego (obydwa mięśnie z małymi powierzchniami przyczepu). Po operacji następował okres rehabilitacyjny, trwający około 6-8 tygodni. Sukces leczenia chirurgicznego zależał od właściwego rozpoznania, atraumatycznie prowadzonej operacji i konsekwentnie przeprowadzonej rehabilitacji pooperacyjnej. W niektórych przypadkach tenotomii towarzyszył zabieg operacyjny w pachwinie pod postacią laparoskopowej hernioplastyki TEP. Osteitis pubis – zwane również pubalgią jest bolesnym, niebakteryjnym zapaleniem spojenia łonowego (symphysis pubis), kości łonowej (os pubis) i przyczepiających się w tej okolicy powięzi, mięśni i rozcięgien xxx.
W roku 1924 opisał je po raz pierwszy Beer xxxi. Spowodowane jest nawrotowymi mikro-urazami powstałymi na skutek działania na spojenie łonowy sił skrętnych i ciętych (twisting and cutting), występujących w trakcie nagłych zmian kierunku ruchu. Narażeni na te urazy są sportowcy jak piłkarze ręczni, nożni, koszykarze, tenisiści i biegacze. Podobnie jak w przypadkach entezopatii przywodzicieli różnica długości kończyn dolnych, nadmierna ich pronacja, ustawienie koślawe lub szpotawe mają również wpływać na powstanie pubalgii xxxii. Klinicznie pubalgia manifestuje się bólem w podbrzuszu który nasilają się po wysiłku i po ruchach skrętnych. Ból narasta stopniowo jeśli nie został przerwany łańcuch czynników powodujących pubalgię. Bolesność w okolicy spojenia łonowego podczas badania klinicznego potwierdza rozpoznanie, brak bólu wyklucza rozpoznanie pubalgii xxxiii. Rozpoznanie kliniczne może być potwierdzone zdjęciem rentgenowskim, na którym widać poszerzenie spojenia łonowego, zatarcie i nieregularność konturów powierzchni stawowej albo skostnienia (skleryzacja?) okołostawowe. We wczesnej fazie schorzenia zdjęcia radiologiczne mogą nie wykazywać zmian xxxiv. W tych przypadkach wskazane są zdjęcia z obciążeniem w tzw. Pozycji flaminga albo bociana (flamingo or stork stress view). Polegają one na wykonaniu zdjęć w pozycji stojącej naprzemiennie na jednej nodze. Test jest pozytywny jeśli ruchomość spojenia łonowego w trakcie tego badania przekracza dwa mm xxxv. Dalsze możliwości diagnostyczne to MRI i badanie izotopowe kości 34. Leczenie polega na uświadomieniu poszkodowanemu, że wyleczenie następuje samoistnie po ustąpieniu czynników destrukcyjnych i że proces naprawy i leczenia może trwać przeszło rok 34 xxxvi. Ćwiczenia powodujące ból powinny zostać wykluczone z programu rehabilitacji. W miarę zmniejszania się dolegliwości zwiększa się stopniowo zakres ruchomości i obciążenie. Dodatkowo, jeśli istnieją nieprawidłowości biomechaniczne powinny być one skorygowane (wyrównanie długości kończyn, nadmierna pronacja i.t.p.)
Orchard i wsp. xxxvii podają, że po że operacjach przepukliny (metodą klasyczną bez użycia protezy) uzyskali przy pubalgii ustąpienie dolegliwości bólowych i pełny powrót do aktywności sportowej już 6 tygodni po wykonanej operacji. Obserwacje te mogą pokrywać się z doniesieniami Hemingway i wsp. xxxviii, którzy po wykonanych hernioplastykach przednich z następowym programem rehabilitacyjnym stwierdzili znaczną poprawę siły mięśni pachwiny (tylnej ściany kanału pachwinowego) oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych. Stabilność miednicy utrzymywana jest przez zarówno mięśnie jamy brzusznej, leżące w okolicy pachwinowej, jak i przez przywodziciele i odwodziciele stawu biodrowego 38. Zrozumiałe jest przeto, że każde zaburzenie tej równowagi (uraz, czynniki wrodzone, nieprawidłowe ułożenie kończyn) doprowadzają do kompensacyjnych ruchów i dysfunkcji miednicy. Złamania zmęczeniowe występują jako następstwo powtarzających się urazów. Złamania te manifestują się często bólem w pachwinie. Podejrzewać je można u sportowców, którzy nagle zmienili sposób treningu. Ból nasila się w trakcje wysiłku, zmniejsza się po wypoczynku. Narasta on stopniowo w trakcie ćwiczeń z obciążeniem, jak na przykład w trakcie biegu. Zarówno złamania w okolicy szyjki kości udowej jak również złamania kości łonowej mogą manifestować się bólem w pachwinie. Złamania szyjki kości udowej mogą występować jako przyśrodkowe i boczne. Sposób leczenia i prognozy zależą od lokalizacji złamania i przebiegu linii złamania. Złamania abdukcyjne przy kącie pochylenia szyjki kości udowej większym 126º i kącie Pauwelsa 1 mniejszym i równym 30º należą do złamań stabilnych, które można leczyć zachowawczo. Złamania addukcyjne przy kącie pochylenia szyjki mniejszym niż 126º i kącie Pauwelsa większym niż 30º są złamaniami niestabilnymi, wymagającymi leczenia operacyjnego. Złamania abdukcyjne można leczyć przez odciążenie chorej kończyny (kule, wózek) do czasu ustąpienia dolegliwości, najczęściej 6 do 8 tygodni. Złamania addukcyjne ze względu na ryzyko przemieszczenia wymagają leczenia operacyjnego xxxix. We wszystkich przypadkach bólu w okolicy pachwinowej, których nie można jednoznacznie określić wskazane jest wykonanie badań rentgenowskich 27. Ból spowodowany być może również guzami łagodnymi i złośliwymi kości. Często w pierwszym etapie schorzenia (złamania zmęczeniowe i nowotwory) badaniem radiologicznym trudno wykryć zmiany patologiczne. W tych przypadkach pomocne może być badanie scyntygraficzne kości. W przypadkach wątpliwych kombinacja badania scyntygraficznego i MRI mogą pomóc w postawieniu rozpoznania. Czas wyczekiwania na potwierdzenie rozpoznania może być różny, jednak nie powinien przekraczać 6 do 8 tygodni od momentu wystąpienia dolegliwości bólowych. Drugim złamaniem z projekcją dolegliwości bólowych do pachwiny jest zmęczeniowe złamanie kości łonowej. Nie jest ono tak groźne jak poprzednio opisane złamania szyjki kości udowej xl. Najczęściej spotyka się ten typ złamania u biegaczy i u rekrutów po długotrwałych marszach. Jest ono stosunkowo łatwo rozpoznawalne. Leczenie zachowawcze polegające na unikaniu wysiłku przez okres 4-6 tygodni z następową rehabilitacją pozwala przeważającej części poszkodowanych powrócić do pełnej aktywności po 4-5 miesiącach. Leczenie obydwu typów złamań byłoby niekompletne bez sprawdzenia dodatkowego ryzyka jak utrzymanie równowagi hormonalno-żywieniowej i zmiana sposobu odżywiania oraz treningu, co powinno uzupełnić prowadzone leczenie zachowawcze lub operacyjne. Złamania z oderwania. W okolicy pachwinowej spotyka się trzy grupy złamań z oderwania, które dają dolegliwości bólowe w pachwinie. (Rycina 13) Nagłe napięcie mięśnia krawieckiego (musculus sartorius) w trakcie na przykład skoku doprowadzić może do oderwania przyczepu tego mięśnia od kolca biodrowego przedniego-górnego (spina iliaca anterior superior). W trakcie silnego skurczu mięśnia prostego uda (musculus rectus femoris) dojść może do jego oderwania od kolca biodrowego przedniego dolnego (spina iliaca anterior inferior). Trzecim najczęstszym uszkodzeniem jest oderwanie guzka kulszowego (tuberositas ischiae). Przyczyn tego złamania upatruje się w skróceniu mięśni zginaczy uda (musculus semitendinosus, musculus semimembranosus et caput longum musculi biceps femoris). Oderwanie kolca biodrowego można w przeważającej większości przypadków leczyć z dobrymi wynikami zachowawczo. Przemieszczenie odłamów większe niż 1-2 cm wymaga leczenia operacyjnego 27 Zmiany w okolicy stawu biodrowego jak: zwłóknienia torebki stawowej, zmiany ścięgnowe, zmiany mięśniowe i okostnowe w tej okolicy również są odpowiedzialne za ból z projekcją do pachwiny. Ból z projekcją do pachwiny może b być pierwszym objawem zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego (arthritis, osteochondrosis dissecans). Chorzy, szczególnie młodzi sportowcy, zgłaszają się z dolegliwościami bólowymi po wysiłku często do ortopedy, ortopedy dziecięcego, radiologa lub specjalisty reumatologa. Często robocze rozpoznanie idzie w kierunku coxitis fugax, streptokokowego zapalenia stawów, choroby Perthesa, schorzeń reumatycznych. Są oni leczeni bez poprawy przez długie miesiące antybiotykami lub środkami przeciwzapalnymi w dużych dawkach. Często w trakcie poszukiwań przyczyny bólu zapomina się o badaniu pachwiny, gdzie stwierdza się dolegliwości bólowe bez współistniejącej przepukliny. Prawidłowo zebrany wywiad może potwierdzić u tych chorych rodzinne skłonności do przepuklin xli. Wykonana operacja odsłonięcia pachwiny usuwa dolegliwości xlii xliii. Z kolei zmiany w okolicy stawu biodrowego z ograniczeniem jego ruchomości mogą być przyczyną pubalgii, która imitować może dolegliwości spotykane przy przepuklinach pachwinowych xliv. Tendopatia mięśnia biodrowo-lędzwiowego (tendopathia musculi iliopsoas) i zapalenie kaletki maziowej. (Rycina 15) W okolicy stawu biodrowego znajduje się 13 kaletek maziowych, leżących pomiędzy ścięgnami, mięśniami i ponad wyroślami kostnymi. Czynniki patologiczne mające wpływ na powstanie zmian w kaletkach podzielić można na urazowe i zapalne. Leczenie urazowego zapalenia kaletki polega na punkcji i usunięciu krwiaka. Zmiany zapalne kaletek spowodowane są najczęściej nawracającymi, częstymi ruchami i tarciem ścięgien o kaletkę. Największą kaletką ciała ludzkiego jest kaletka biodrowo-łonowa (bursa iliopectinea), leżąca do przodu od stawu biodrowego. Dolegliwości występują najczęściej w trakcie wykonywania zawodów i ćwiczeń sportowych wymagających obciążenia bioder (piłkarze, tancerze, sportowcy biegający pod górę). Pacjenci mają trudności z określeniem charakteru bólu i jego lokalizacją co opóźnia rozpoznanie xlv. Dolegliwości bólowe można wywołać przez uniesienie wyprostowanej w stawie biodrowym kończyny o około 15º powyżej poziomu stołu. Diagnistycznie pomocne są punkcja kaletki lub badanie MRI 27. Leczenia (konserwatywne) polega na zaniechaniu nadmiernych ruchów w stawie biodrowym ze stopniowym powrotem do aktywności po ustąpieniu ostrych objawów. Rzadko dla uzyskania poprawy potrzebna jest interwencja chirurgiczna 45. Z zapaleniem kaletek maziowych łączy się nierozłącznie problem biodra trzaskającego (coxa saltans, snapping Hip syndrom, schnappende Hüfte). Najczęściej występują kiedy pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus iliotibialis), mięsień napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae), albo ścięgno mięśnia pośladkowego średniego (tendo musculi glutei medius) przemieszczają się ponad krętarzem większym. Doprowadzić może to do wytworzenia się stanu zapalnego w znajdującej się tutaj kaletce maziowej. Około jednej trzeciej pacjentów reaguje na opisane zmiany bólem xlvi. Inną przyczyną trzaskającego biodra mogą być: przesuwanie się ścięgna mięśnia biodrowo-łonowego (musculus iliopsoas) ponad wyniosłością biodrowo-grzebieniową (eminentia iliopectinea), oderwanie obrąbka panewkowego (labrum acetabulare), nadwichnięcia stawu biodrowego, ciała obce wewnątrzstawowe xlvii. (Rycina 15) Leczenie niesterydowymi środkami przeciwzapalnymi jak i sterydami jako iniekcje dotorebkowe ułatwiają opanowanie stanu zapalnego kaletki. W skrajnych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne. Neuralgia nerwu zasłonowego (obturator nerve entrapment). Coraz częściej uważa się za przyczynę przewlekłych dolegliwości bólowych w pachwinie u sportowców neuralgię nerwu zasłonowego. Po przejściu przez kanał zasłonowy oddaje gałęzie unerwiające mięśnie przywodziciele uda, mięsień smukły i łonowy oraz między innymi gałęzie czuciowe do skóry przyśrodkowej strony uda. Pole jego unerwienia pokrywa się z obszarem objętym dolegliwościami spowodowanymi entezopatią przywodzicieli. (Ryciny 16 i 18) Głęboki ból w okolicy przyczepu przywodzicieli do kości łonowej, promieniuje w kierunku kolana na przyśrodkowej powierzchni uda. Utrzymujący się ucisk nerwu doprowadza do osłabienia funkcji przywodzicieli. Parestezje w polu unerwionym przez ten nerw występują rzadko. W przypadku dolegliwości trwających miesiącami badaniem elektromiograficznym można stwierdzić zaburzenie przewodzenia sygnałów. Leczeniem z wyboru w przypadkach neuralgii tego nerwu jest neuroliza chirurgiczna, po której dolegliwości ustępują w przeciągu kilku tygodni. Neuralgia nerwu skórnego bocznego uda występuje na skutek zaciśnięcia nerwu na wysokości więzadła pachwinowego (Rycina 17). Dolegliwości występują jako neuralgia parestetica okolicy unerwionej przez ten nerw. Neuralgia spowodowana być może przypadkowym uszkodzeniem nerwu w trakcie operacji laparoskopowych. Leczenie polega na wyeliminowaniu czynników prowadzących do ucisku nerwu, rzadko potrzebne jest leczenie chirurgiczne (dekompresja nerwu). Neuralgia nerwu biodrowo-pachwinowego należy do stosunkowo rzadko występujących dolegliwości. Nerwy podbrzusza, pachwiny, uda i narządów płciowych tworzą delikatną sieć połączeń co prowadzi do niecharakterystycznego wzoru występowania dolegliwości bólowych xlviii xlix (Ryciny 19 i 20). Nerw ulega uszkodzeniu najczęściej w miejscu przejścia przez kolejne warstwy mięśniowe powłok brzusznych. Knockaert i wsp. l uważają, że dla rozpoznania neuralgii nerwu biodrowo-pachwinowego potrzebne są trzy objawy: 1. ból w okolicy dołu biodrowego (fossa iliaca) z bólem mięśniowym promieniującym do pachwiny, centralnej części moszny lub warg sromowych większych i górnej części uda. 2. Hyper-, hypo-, albo dystezje obejmujące pole unerwione przez nerw biodrowo-pachwinowy. 3. Istnienie punktu, którego znieczulenie powoduje zlikwidowanie dolegliwości w całym podanym obszarze. Punkt ten mieści się 2-3 cm przyśrodkowo i doogonowo od kolca biodrowego przedniego-górnego i odpowiada miejscu kaskadowego przejścia nerwu przez mięśnie w okolicę kanału pachwinowego li. Najczęściej neuralgia jest efektem poprzednio wykonanych zabiegów operacyjnych w podbrzuszu. Drugą przyczynę dolegliwości upatruje się w słabej mięśniówce powłok jamy brzusznej, co ma wydłużać przebieg nerwu przez powłoki i przez kanał pachwinowy. Oprócz słabej mięśniówki powłok jamy brzusznej również kąt pochylenia miednicy ma mieć wpływ na częstsze neuralgie tego nerwu u kobiet lii. Nikła ilość prac poświęconych temu tematowi 50 liii, traktowanie tematu jako opis przypadków 42 a także niezwracanie uwagi przez leczących lekarzy na tą dolegliwość decydują o tym, że często dolegliwości trwają lata nierozpoznane i siłą faktu nieleczone. Dodatkowo próby diagnostyki przy pomocy technik elektromiograficznych obarczone są błędem spowodowanym trudnościami w lokalizacji nerwu 50. Badaniem USG udaje się zlokalizować nerw i i w ten sposób wykonać celowaną jego blokadę liv. Wyeliminowanie bólu poprzez nastrzyknięcie nerwu jest dowodem prawidłowego rozpoznania neuralgii biodrowo-pachwinowej. Osłabienie tylnej ściany kanału pachwinowego popularnie, chociaż niesłusznie nazywane „przepukliną sportowców” odpowiedzialne jest również za dolegliwości bólowe w pachwinie. Spowodowane ma ono być działaniem sił ścinających w tej okolicy. Siły te powstają na skutek zaburzenia fizjologicznej równowagi pomiędzy mięśniówką bioder i jamy brzusznej. Brak dotychczas konsensusu zarówno odnośnie diagnostyki przedoperacyjnej jak i sposobu leczenia „przepuklin sportowców”. Badaniem fizykalnym trudno jest ustalić rozpoznanie. Badania jak USG, MRI, badanie znakowanymi izotopami nie są w stanie z pewnością wykluczyć albo potwierdzić rozpoznania. Próba leczenia chirurgicznego „przepuklin sportowców” polega albo na rekonstrukcji uszkodzonych elementów okolicy pachwinowej (rozcięgna mięśni skośnych, powięzi poprzecznej, mięśnia poprzecznego) albo na wykonaniu operacji jak przy leczeniu przepuklin pachwinowych. Czasami kombinacja tych operacji z wykonaniem tenotomii przywodzicieli daje dobre wyniki. Wydaje się, że leczenia chirurgiczne jest bardziej efektywne niż zachowawcze a wśród technik chirurgicznych techniki laparoskopowe prowadzą szybciej do wyleczenia niż techniki konwencjonalne. Tabela 4 przedstawia wyniki leczenia „przepuklin sportowców” w zależności od zastosowanej metody.
Tabela 4 Wyniki leczenia „Przepukliny sportowców” w zależności od zastosowanej techniki operacyjnej. Autor Typ badania Ilość pacjentów Typ zaopatrzenia pachwiny Proteza Wyniki pozytywne Powrót do aktywności Gilmore lv Retrospektywne 1200 Otwarta rekonstrukcja Nie 97,00% Po 6 tygodniach Meyers i wsp. lvi Prospektywne 157 Otwarte rekonstrukcja tylnej ściany (w 23% połączona z tomią adduktorów). Nie 96,00% Po 6 miesiącach Malycha & Lovell lvii Prospektywne 50 Dwuwarstwowa rekonstrukcja tylnej ściany kanału szwem prolenowym Nie 93,00% Po 6 – 8 tygodniach Kumar i wsp. lviii Retrospektywne 35 Zbliżenie rozcięgna m. skoś zewn. i wzmocnienie przy pomocy szwu prolenowego Tak 93,00% Po 14 tygodniach Stelle i wsp. lix Retrospektywne 47 Zmodzfikowana rekonstrukcja m Bassini z implantacją protezy Tak 77,00% Po 14 miesiącach Polglase i wsp. lx Retrospektywne 64 Bassini z plikacją powięzi poprzecznej Nie 62,5% zadowolonych 31% częściowo zadowolonych 4,7% niezadowolonych Po 8 miesiącach Brannigan i wsp. lxi Retrospektywne 85 Zmodyfikowana op. Souldicea Nie 96,00% Po 15 tygodniach Joesting lxii Retrospektywne 45 Zmodyfikowana op. Lichtensteina Tak 90,00% Czasu nie podano Van der Donckt i wsp. lxiii Prospektywne 41 Op. m. Bassini + przezskórna tenotomia przywodzicieli (14 obustronnie) Nie 90,00% Po 6 – 15 miesiącach Kluin i wsp. 4 Prospektywne 14 TAPP Tak 93,00% Po 12 tygodniach Edelman & Selsnick lxiv Retrospektywne 10 TEP Tak 100,00% Po 4 tygodniach 1 pacjent nie zareagował na operację Paajanen i wsp. lxv Retrospektywne 41 TEP Tak 94,00% Po 4 tygodniach Van Veen i wsp. lxvi Prospektywne 55 TEP Tak 100,00% Po 3 miesiącach Susmallian i wsp. lxvii Prospektywne 35 TEP Tak 97,00% Czasu nie podano Gentisaris i wsp. lxviii Retrospektywne 131 TAPP Tak 96,90% Po 2-3 tygodniach Azurin i wsp. lxix Retrospektywne 8 TAPP Tak 100,00% Po 2-3 tygodniach Srinivasan & Schuricht lxx Retrospektywne 15 TEP Tak 87,00% Po 3-6 tygodniach
Trójkąt Hesselbacha trigonum Hesselbachi (łać.), dół pachwinowy przyśrodkowy, fossa inguinalis medialis (łać.), strukrura anatomiczna leżąca w pachwinie, opisana po raz pierwszy przez Franza Kaspara Hesselbach (1759-1816).
Trójkąt Hesselbacha trigonum Hesselbachi (łać.) jest przestrzenią odgraniczoną od góry przez tętnicę i żyłę nabrzuszną dolną arteria et vena epigastrica inferior (łać.), od strony przyśrodkowej przez boczny brzeg mięśnia prostego brzucha margo lateralis musculi recti abdominis (łać.), od strony boczno-dolnej przez więzadło pachwinowe ligamentum inguinale, ligamentum Pouparti (łać.).
W trójkącie Hesselbacha mogą występować przepukliny pachwinowe proste (przyśrodkowe) hernia ingunalis directa vel medialis (łać.) i przepukliny nadpęcherzowe zewnętrzne hernia suprapubica externa (łać.).
Kategorie: Anatomia, pachwina, przepukliny pachwinowe, klasyfikacja przepuklin.
A. Ścierski: Przepukliny pachwinowe i udowe u dorosłych. Bielsko Biała: α-Medica Press, 2011, s. 20-41. ISBN 978-83-7522-051-3.
G-H. Schumacher: Anatomia topograficzna człowieka. Wrocław: VOLUMED, 2011, 226, ISBN 83-85564-50-0.
J. Fibak: Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: PZWL, 2002, ISBN 83-200-2708-X.
Franz Kaspar Hesselbach (Franz Caspar Hesselbach), * 27 stycznia 1759 w Hammelburgu; † 24. lipca 1816 niemiecki anatom i chirurg działający w Würzburgu.
Hesselbach urodził się 27 stycznia 1759 roku w Hammelburgu (Kreis Bad Kissingen, Dolna Frankonia, Bawaria), gdzie uczęszczał do gimnazjum. W roku 1778 rozpoczął studia na wydziale filozoficznym Uniwersytetu w Fuldzie W Würzburgu studiował medycynę, początkowo jako prywatny uczeń [Carla Caspara von Siebold ] (chirurg i ginekolog, od 1769 roku profesor anatomii, chirurgii i ginekologii na uniwersytecie we Würzburgu, od 1776 naczelny chirurg [Oberwundarzt] w szpitalu Juliusza, założyciel i fundator instytutu anatomicznego).
Po ukończeniu studiów medycznych Hesselbach został asystentem chirurgicznym w szpitalu Fundacji Charytatywnej Juliusza we Würzburgu (Stiftung Juliusspital) Juliusspital-Würzburg.jpg Juliusspital-stara litografia.jpg.
29 kwietnia 1789 uzyskał z rąk księcia Franciszka Ludwika, biskupa Würzburga, nominację na prosektora w Juliusspital. W uznaniu osiągnięć w rozbudowie instytutu anatomicznego i za publikacje z dziedziny anatomii i chirurgii Wydział Medyczny Uniwersytetu we Würzburgu nadał mu 14 maja 1807 roku tytuł doktora medycyny. Dzięki wysiłkowi Hesselbacha kolekcja preparatów anatomicznych instytutu anatomicznego liczy w roku 1815-1816 1252 preparaty, z tego 553 w płynach konserwujących i 699 suche. (ADB). W maju 1811 roku senat Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Charkowie (Rosja) powołuje go na stanowisko profesora anatomii, fizjologii i medycyny sądowej tamtejszego uniwersytetu. Hesselbach nie przyjmuje tej nominacji.
W roku 1795 publikuje artykuł opisujący zmodyfikowany skalpel do usuwania kamieni z pęcherza moczowego. W latach 1806 i 1816 publikuje prace o podstawach anatomicznych przepuklin pachwinowych. Opisane przez niego struktury anatomiczne noszą do dzisiaj jego imię (trójkąt Hesselbacha). W czasie choroby profesora chirurgii Markarda prowadzi szkolenia z chirurgii a po jego śmierci obejmuje do czasu przyjścia profesora Textora funkcję naczelnego chirurga (Oberwundarzt) Szpitala Fundacji Juliusza we Würzburgu. Do uczni Hesselbacha należy między innymi lekarz z Getyngi Konrad Johann Martin Langenbeck.
Hesselbach zmarł 24 lipca 1816 roku w wyniku zakażenia różycą.
Jego syn Adam Kaspar Hesselbach (1788-1856) był również lekarzem.
E. Gurlt, Hesselbach, Franz Kaspar, w: Allgemeine Deutsche Biographie 12 (1880), S. 312-313 [Wydanie elektroniczne (ger.)]; URL: http://www.deutsche-biographie.de/pnd119234572.html?anchor=adb
RS. Tubbs, WB. Gribben, M. Loukas, i inni. Franz Kaspar Hesselbach (1759--1816): anatomist and surgeon. World J Surg. 2008, 32, 2527-9 (en).(Artykuł Tubss RS i wsp.)
Artykuł jest tłumaczeniem poprawionego i uzupełnionego artykułu z niemieckiej Wikipedii p.t. [Franz Kaspar Hesselbach].
=== Proba tabel ===
Typ przepukliny | Pierwotna | Wtórna | |||
---|---|---|---|---|---|
0 | 1 | 2 | 3 | X | |
L | |||||
M | |||||
F |
Pierwsza jeden | Pierwsza dwa | Pierwsza trzy | Pierwsza cztery | Pierwsza piec | Pierwsza szesc |
---|---|---|---|---|---|
Pierwsza | |||||
Druga | |||||
Trzecia | |||||
Text | |||||
Text |
[Juliusspital.jpg]
Wprowadzenie w drugiej połowie XX wieku nowych metod operacyjnych przepuklin oraz zastosowanie materiałów aloplastycznych w ich leczeniu stworzyło potrzebę kompleksowej klasyfikacji przepuklin pachwinowych i udowych. Potrzebna jest ona w celu:
Do lat 50-tych XX wieku klasyfikacja przepuklin oparta była na anatomicznych założeniach Coopera i Hesselbacha [2]. Ta klasyfikacja jest niewystarczająca dla oceny przepuklin. Rozróżnia jedynie przepukliny skośne (boczne), proste (przyśrodkowe) i udowe. Duże przepukliny noszą nazwę mosznowych. Mimo że od lat osiemdziesiątych XX wieku istnieje szereg ogólnie uznanych klasyfikacji przepuklin połowa amerykańskich i jedna trzecia europejskich chirurgów posługuje się tradycyjną ich klasyfikacją [3]. Według Zollingera nowoczesna klasyfikacja przepuklin powinna spełniać następujące warunki:
i charakteryzować się:
Powstało szereg klasyfikacji z których najczęściej używane są:
Klasyfikacja Gilberta oparta jest na doświadczeniu powołanej przez niego w roku 1980 grupy Hernia Analysis of Type and Surgery (CHATS). Wyróżnia ona 5 typów przepuklin:
W roku 1993 Rutkow i Robbins poszerzyli tą klasyfikację o dwa typy:
Klasyfikacja Nyhusa [5] opracowana w roku 1990 oparta jest na ocenie:
Nyhus rozróżnia cztery typy przepuklin:
Nyhus poleca dla poszczególnych typów przepuklin różne sposoby operacji.
W roku 1994 Schumpelick opublikował własną klasyfikację przepuklin.
Klasyfikacja Schumpelicka oparta jest na trzech elementach:
Wielkość przepukliny mierzona jest na poziomie pierścienia pachwinowego głębokiego.
Schumpelick rozróżnia 3 wielkości: 1 – poniżej 1,5 cm; 2. pomiędzy 1,5cm i 3,0 cm; 3. powyżej 3,0 cm.
Przepukliny przyśrodkowe (proste) oznaczone są skrótem M (mediale), boczne (skośne) literą L (laterale), przepukliny zawierające obydwie komponenty skrótem Mc; przepukliny udowe (femorale) literą F. W przypadku przepuklin mieszanych wielkość przepukliny jest sumą średnicy ubytków.
Informacje o przepuklinach nawrotowych uzyskuje się przez dodanie do opisu litery R (recidivans).
Przykład zapisu: Mc III(MILII) F R2 oznacza przepuklinę mieszaną o wrotach przepukliny przyśrodkowej poniżej 1,5 cm, bocznej pomiędzy 1,5 i 3,0 cm. Przepuklinie tej towarzyszy przepuklina udowa. Przepuklina była już dwa razy operowana.
W roku 2004 w trakcie spotkania rady nadzorczej EHS w Caprii zapadła decyzja opracowania europejskiej klasyfikacji przepuklin pachwinowych i udowych. W założeniach powinna być prosta do zapamiętania i przystosowana dla wszystkich chirurgów. Oparta jest na:
Na specjalnym blacie dokumentuje się typ i wielkość przepukliny oraz informacje o komponencie udowej przepukliny. Brak informacji o tej komponencie określa się przez Fx w odróżnieniu od F0, kiedy przepukliny nie stwierdzono. (Tabela)
Typ przepukliny | Pierwotna | Wtórna | |||
---|---|---|---|---|---|
0 | 1 | 2 | 3 | X | |
L | |||||
M | |||||
F |
Istnieje szereg specjalistycznych klasyfikacji jak: klasyfikacja Stoppy (zwracająca uwagę na czynniki obciążające), klasyfikacja Campanelliego (dla przepuklin nawrotowych), klasyfikacja Bendavida (bardzo szczegółowa i trudna do zastosowania). Te klasyfikacje znajdują zastosowanie głównie w centrach przepuklinowych.
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.