Rak przełyku

Rak przełyku (łac. carcinoma oesophagi) – nowotwór złośliwy przełyku, wywodzący się z nabłonka płaskiego – rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale), lub gruczołowego – rak gruczołowy (adenocarcinoma). Jego najczęstszym objawem jest dysfagia. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania wycinków pobranych podczas endoskopii. Leczenie opiera się głównie na chirurgii (w przypadku zaawansowanych nowotworów również chemioterapii i radioterapii). Rokowanie jest złe.

Rak przełyku

carcinoma oesophagi
Endoskopowy i ultrasonograficzny obraz (EUS) raka przełyku
Klasyfikacje
ICD-10	C15

Epidemiologia

Zapadalność: 3,4/100000/rok. Rocznie rozpoznaje się w Polsce około 1300 przypadków raka przełyku. Częściej chorują mężczyźni, prawie wyłącznie po 40. roku życia. Dynamizm wzrostu zachorowalności na gruczolakoraka przełyku jest największy spośród wszystkich rodzajów raka u ludzi (związane jest to ze wzrastającą częstością występowania przełyku Barreta).

Etiopatogeneza

Rozwój raka przełyku jest spowodowany zaburzeniami kontroli proliferacji i różnicowania oraz apoptozy komórkowej. Dochodzi do mutacji w obrębie genów supresorowych, takich jak: p53, p21, p14, p16, a także onkogenów – Bcl-1.

Czynniki ryzyka

Czynniki etiologiczne:

• palenie papierosów oraz fajki wodnej
• alkohol
• gorące napoje
• otyłość zwiększa ryzyko gruczolakoraka 4-krotnie^[1]
• niski status socjoekonomiczny^[2]
• refluks żołądkowo-przełykowy
• rak głowy i szyi w wywiadzie
• stan po radioterapii śródpiersia
• nitrozoaminy
• aflatoksyna
• orzeszki betelu
• wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV-16^[3])

Stany przedrakowe:

Endoskopowy obraz przełyku Barretta

• przełyk Barretta
• wieloletnia achalazja
• oparzenia przełyku
• modzelowatość
• zespół Plummera-Vinsona
• zwężenia pozapalne i po oparzeniach
• brodawczak płaskonabłonkowy

Największym czynnikiem ryzyka gruczolakoraka przełyku jest przełyk Barretta.

Postaci

• Rak płaskonabłonkowy – najczęstszy (85%)
• Gruczolakorak – zachorowalność wzrasta
• Rak śluzowonaskórkowy
• Rak torbielowatogruczołowy

Dwa ostatnie spotykane są bardzo rzadko.

Rzadkie są także inne typy histologiczne raka przełyku: rak płaskonabłonkowy bazaloidny, rak wrzecionowatokomórkowy, rak płaskonabłonkowy brodawkowaty^[4].

Objawy

Najczęściej:

• dysfagia
• zmniejszenie masy ciała
• odynofagia

Rzadziej:

• duszność
• kaszel
• chrypka
• ból zamostkowy promieniujący do pleców
• czkawka

Powiększenie nadobojczykowych i szyjnych węzłów chłonnych świadczy o znacznym zaawansowaniu procesu chorobowego.

Umiejscowienie

Najczęściej w obrębie 3 fizjologicznych przewężeń:

• przy wejściu do przełyku w miejscu zespolenia z gardłem – 15%
• w miejscu rozwidlenia tchawicy – 50%
• przy przejściu przez rozwór przepony – 35%

Powikłania

Przetoka przełykowo-tchawicza
Objawy:

• kaszel
• gorączka
• zapalenie płuc

Rozpoznanie

Endoskopowy obraz gruczolakoraka przełyku

Na podstawie badania endoskopowego i oceny histopatologicznej pobranego wycinka.

W celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby należy wykonać następujące badania:

• bronchoskopię – ustalenie stopnia ucisku na tchawicę lub oskrzela
• PET – ocena miejscowego zaawansowania i przerzutów.

Badania pomocnicze

• badanie radiologiczne przełyku po podaniu kontrastu – może wykazać owrzodzenia lub zwężenia przełyku
• endoskopia – umożliwia wykrycie zmiany płaskiej w ścianie przełyku, owrzodzenia, guza wpuklającego się do światła przełyku, usztywnienia ściany spowodowanego naciekiem lub zwężenia przełyku.
• tomografia komputerowa – diagnostyka przerzutów odległych i określenie stopnia zaawansowania choroby
• endosonografia (EUS) – ocena głębokości penetracji raka w obrębie przełyku i sąsiadujących struktur, a także zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Umożliwia także wykonanie celowanej biopsji cienkoigłowej węzła chłonnego.
• markery nowotworowe (CEA, CA 19-9, CA 125) – mała czułość i swoistość. Mogą być przydatne w monitorowaniu nawrotów.

Różnicowanie

Inne przyczyny dysfagii (patrz odpowiedni rozdział).

Klasyfikacja TNM

T – guz pierwotny
Tis	carcinoma in situ
T1	guz nacieka błonę podśluzową, ale jej nie przekracza
T2	guz nacieka błonę mięśniową, ale jej nie przekracza
T3	rak nacieka przydankę przełyku
T4	rak nacieka otaczające tkanki

N – okoliczne węzły chłonne
N0	regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
N1	zajęty okoliczny węzeł chłonny

M – przerzuty odległe
M0	nie stwierdza się przerzutów odległych
M1a	stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych w raku górnej połowy przełyku lub do węzłów chłonnych pnia trzewnego w raku dolnej połowy przełyku
M1b	inne odległe przerzuty

Stopień zaawansowania

Stopień 0	Tis	N0	M0
Stopień I	T1	N0	M0
Stopień IIA	T2-3	N0	M0
Stopień IIB	T1-2	N1	M0
Stopień III	T3	N1	M0
	T4	każde N	M0
Stopień IVA	każde T	każde N	M1a
Stopień IVB	każde T	każde N	M1b

Leczenie

Leczenie radykalne

Kwalifikują się do niego tylko chorzy bez przerzutów. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby:

• T1 N0 M0 – wstępna operacja lub wstępna chemioterapia (stosuje się 5-fluorouracyl i cisplatynę)
• T4 N1 M0 – nowotwór nieoperacyjny, wstępna chemioradioterapia
• T2/3 N0 M0/1a – wstępna operacja + terapia adiuwantowa; wstępna chemioradioterapia; chemoradioterapia neoadiuwantowa z późniejszą operacją

Podstawową metodą operacyjną w leczeniu raka przełyku jest jego całkowite lub subtotalne wycięcie wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się przez przemieszczenie żołądka do klatki piersiowej lub wytworzenia wstawki z jelita.

Leczenie paliatywne

Samorozprężalny metalowy stent zastosowany w paliatywnym leczeniu raka przełyku – obraz endoskopowy

Metody:

• radiochemioterapia
• elektrokoagulacja
• terapia laserowa
• koagulacja argonowa
• terapia fotodynamiczna – 72 h po podaniu substancji uczulającej na światło (np. hematoporfiryny) stosuje się napromienianie guza laserem. Wcześniejsze podanie fotouczulacza prowadzi do powstania wolnych rodników w guzie. Powodują one destrukcję błony komórkowej, śmierć komórki i martwicę guza.
• protezowanie przełyku
• gastrostomia

Leczenie ma na celu zminimalizowanie objawów i poprawę jakości życia pacjentów z nieoperacyjnym rakiem przełyku.

Rokowanie

Stopień	5-letnie przeżycie
0	>95%
I	50-80%
IIA	30-40%
IIB	10-30%
III	10-15%
IVA	<5%
IVB	<1%

W większości przypadków rozpoznanie raka przełyku następuje w stadium zaawansowanym, dlatego średni odsetek przeżyć wynosi 5-10%.

Profilaktyka

Przede wszystkim opiera się na modyfikacji stylu życia:

• leczenie otyłości
• zaprzestanie palenia tytoniu
• spożywanie świeżych owoców i warzyw.

Regularne badania endoskopowe chorych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.

Klasyfikacja ICD10

kod ICD10	nazwa choroby
ICD-10: C15	Rak przełyku
ICD-10: C15.0	Szyjna część przełyku
ICD-10: C15.1	Piersiowa część przełyku
ICD-10: C15.2	Brzuszna część przełyku
ICD-10: C15.3	Górna trzecia część przełyku
ICD-10: C15.4	Środkowa trzecia część przełyku
ICD-10: C15.5	Dolna trzecia część przełyku
ICD-10: C15.9	Przełyk, nieokreślony