Katastrofa lotu TAM Linhas Aéreas 3054

Katastrofa lotu TAM Linhas Aéreas 3054 – katastrofa lotnicza z 17 lipca 2007, z udziałem samolotu Airbus A320-233 (rejs JJ 3054, numer rejestracji PR-MBK) brazylijskiej linii lotniczej TAM Linhas Aéreas ze 187^[2][3][4] osobami na pokładzie (181 pasażerów, w tym 19 pracowników TAM-u, i 6 członków załogi)^[5], która miała miejsce naprzeciw portu lotniczego São Paulo-Congonhas w centrum São Paulo przy lądowaniu samolotu w czasie deszczu.

Katastrofa lotu TAM Linhas Aéreas 3054

Miejsce katastrofy
Państwo	Brazylia
Stan	São Paulo
Miejsce	São Paulo
Data	17 lipca 2007
Godzina	18:50 czasu lokalnego 22:50 czasu polskiego
Rodzaj	Wypadnięcie samolotu z pasa startowego
Przyczyna	Błąd pilota[1]
Ofiary śmiertelne	199 osób (w tym 12 osób na ziemi)
Ranni	13 osób
Statek powietrzny
Typ	Airbus A320-233
Użytkownik	TAM Linhas Aéreas
Numer	PR-MBK
Start	Porto Alegre
Cel lotu	São Paulo
Numer lotu	3054
Liczba pasażerów	181 osób
Liczba załogi	6 osób
Położenie na mapie São Paulo miejsce zdarzenia
Położenie na mapie Brazylii miejsce zdarzenia
Położenie na mapie São Paulo miejsce zdarzenia
23°37′11″S 46°39′44″W

Grafika obrazująca moment katastrofy

Lotniskowy zapis wideo lądującego samolotu pokazuje nieskuteczny dobieg na mokrej drodze startowej z większą prędkością niż wcześniejsze maszyny. Samolot, zbaczając w lewo przy końcu drogi startowej, przetoczył się przez trawę z dużą prędkością poza krawędź pola wzlotów, które leży na płaskowyżu o stromych skarpach względem otoczenia – gęstej zabudowy miasta. Następnie, samolot pokonał na ziemi niskie 38-centymetrowe murowane obrzeżenie pola wzlotów^[6], a potem, w powietrzu, leżące 30 metrów poniżej ogrodzenie lotniska i ważną arterię drogową w godzinach szczytu, po czym uderzył z impetem w biurowiec i magazyn TAM Express, ulokowane przy stacji benzynowej^[7]. W wyniku zderzenia nastąpiła eksplozja i pożar. 199 osób zginęło w wypadku, w tym wszyscy na pokładzie i 12 osób na ziemi^[8].

TAM A320

Jest to dotychczas największa katastrofa lotnicza w historii Brazylii, która doświadczyła podobnie tragicznej katastrofy samolotu Boeing 737-800 SP linii lotniczej Gol Transportes Aéreos (katastrofa lotu Gol Transportes Aéreos 1907) wskutek kolizji powietrznej nad Amazonią w 2006 ze stratą wszystkich 154 osób na pokładzie. Po katastrofie lotu 3054 w Brazylii ogłoszono trzydniową żałobę narodową^[9][10].

Chronologia lotu

Samolot odleciał z portu lotniczego Porto Alegre-Salgado Filho w Porto Alegre o 17:16 czasu miejscowego (19:16 UTC). Rozbił się lądując w porcie lotniczym São Paulo-Congonhas w São Paulo o 18:50 czasu miejscowego (21:50 UTC).

Szczególne okoliczności

Do szczególnych okoliczności należy zaliczyć start maszyny z niesprawnym odwracaczem ciągu silnika nr 2 (prawy silnik samolotu). Załoga o tej niesprawności wiedziała, procedury dopuszczały wykonanie lotu z niesprawnym jednym odwracaczem ciągu^[11].

Przebieg

Istniało domniemanie, że pilot przerwał lądowanie i bezskutecznie usiłował poderwać samolot ponownie w powietrze. Droga startowa portu Congonhas na kierunku 35L ma 1939 metrów długości^[12]. Jej nawierzchnia została wymieniona kilka tygodni przed wypadkiem, jednak prace nad jej rowkowaniem w celu skuteczniejszego odprowadzania wody deszczowej zostały odłożone na późniejszy termin^[13]. Linia lotnicza TAM Linhas Aéreas ujawniła, że samolot lądował z zablokowanym odwracaczem ciągu w prawym silniku, który uległ awarii kilka dni wcześniej. Jednocześnie zgodnie z zapewnieniami TAM, eksploatacja z jednym nieczynnym odwracaczem ciągu jest dozwolona do 10 dni przez producenta samolotu, a jego brak nie ma większego wpływu na poprawne hamowanie. Niemniej, przekraczając limit drogi startowej, nadal przetaczając się z dużą prędkością, samolot zboczył w lewo, to jest w kierunku działającego odwracacza ciągu.

Zarówno cyfrowa czarna skrzynka (ang.: DFDR, Digital Flight Data Recorder) i rejestrator rozmów w kokpicie (ang.: CVR, Voice Cockpit Recorder) zostały odnalezione i poddane badaniu 20 lipca i 23 lipca 2007. W wyniku wstępnych ustaleń zawartości czarnej skrzynki, za zezwoleniem władz brazylijskich, w których gestii leży publikacja tych danych, firma Airbus wydała komunikat pouczający pilotów co do prawidłowych ustawień dźwigni ciągu podczas lądowania z jednym odwracaczem ciągu nieczynnym – ustawić wszystkie dźwignie na bieg jałowy (idle). To podstawowe pouczenie wywołało spekulacje w środowisku pilotów o zastosowaniu nieprawidłowych procedur przez pilota podczas lądowania lotu TAM Linhas Aéreas 3054^[14].

Transkrypcja nagrania rejestratora rozmów w kokpicie (CVR) została ujawniona 1 sierpnia 2007^[15]. Wykazuje, że piloci byli świadomi mokrej i śliskiej drogi startowej i wyłączonego prawego odwracacza ciągu^[16]. Wypowiedzi pilotów sugerują, że spojlery się nie uniosły, i że nie byli w stanie zwolnić samolotu podczas dobiegu^[16][17].

Przyczyny

Po zbadaniu zapisów z rejestratorów za przyczynę wypadku uznano nieprawidłowe działanie załogi, która po przyziemieniu nie cofnęła do minimum dźwigni ciągu silników, a zamiast włączenia rewersu w lewym (sprawnym) silniku załoga dała pomyłkowo pełny ciąg silnika prawego "do przodu". Z tego względu samolot nie mógł wytracić energii i prędkości na mokrym pasie, a duża asymetria sił od silników spowodowała zboczenie maszyny w lewo od osi pasa i jego rozbicie^[11].