മസ്തിഷ്കാഘാതം

രക്തചംക്രമണവ്യവസ്ഥയിൽ ഉത്ഭവിക്കുന്നതും, 24 മണിക്കൂറിലധികം നീണ്ടുനിൽക്കുകയോ മരണത്തിൽ കലാശിക്കുകയോ ചെയ്യുന്നതുമായ മസ്തിഷ്കത്തിലെ കേന്ദ്രീകൃതമായ (ചിലപ്പോൾ വ്യാപകവും ആകാം) പ്രവർത്തനത്തകരാറിനെയാണു മസ്തിഷ്കാഘാതം (cerebrovascular accident; CVA) അഥവാ സ്ട്രോക്ക് (stroke) എന്ന് ലോകാരോഗ്യ സംഘടന നിർവചിച്ചിരിക്കുന്നത് ^[1]. പക്ഷാഘാതം എന്നും ഇതറിയപ്പെടുന്നു. 24 മണിക്കൂറിലധികം നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന രോഗലക്ഷണങ്ങളുള്ള അവസ്ഥയേയും, അതല്ല ഇനി ലക്ഷണങ്ങൾ പെട്ടെന്ന് അപ്രത്യക്ഷമാകുകയും അതേസമയം തലച്ചോറിന്റെ സ്കാൻ ചിത്രത്തിൽ രോഗചികിത്സാപരമായി പ്രാധാന്യമുള്ള ഒരു ക്ഷതം (lesion) ദൃശ്യമാകുകയും ചെയ്യുന്നുവെങ്കിൽ അതിനെയും മസ്തിക്ഷാകാഘാതമായി നി‌‌ർവചിക്കാം എന്നാണു നിലവിലെ വൈദ്യശാസ്ത്ര സമവായം^[2].

മസ്തിഷ്കാഘാതം
സ്പെഷ്യാലിറ്റി	ന്യൂറോളജി, neurosurgery

കാരണങ്ങൾ

തലച്ചോറിലേക്കുള്ള രക്തക്കുഴലുകളിൽ അടവ് സംഭവിക്കുകയോ രക്തധമനി പൊട്ടി രക്തസ്രാവമുണ്ടാകുകയോ ചെയ്യുമ്പോൾ തലച്ചോറിലേക്കുള്ള രക്തയോട്ടം തടസ്സപ്പെടുകയും തന്മൂലം മസ്തിഷ്കകലകൾക്ക് ലഭിക്കുന്ന ജീവവായുവും പോഷകങ്ങളും തടയപ്പെടുകയും ചെയ്യുന്ന അവസ്ഥ സംജാതമാകുന്നു. ഇതിനെത്തുടർന്നുണ്ടാകുന്ന നാഡീവ്യവസ്ഥയിലെ തകരാറുകൾമൂലം ശരീരത്തിന്റെ ഒരു വശം തളരുക, കൈകാലുകളിൽ ബലക്ഷയമുണ്ടാകുക, ശരീരഭാഗങ്ങളിൽ സ്പർശനശേഷി നഷ്ടമാകുക, സംസാരശേഷി, കാഴ്ച എന്നിവ ഭാഗികമായോ പൂർണമായോ നഷ്ടമാകുക, കണ്ണുകൾ ചലിപ്പിക്കുന്നതിനു ബുദ്ധിമുട്ടുണ്ടാകുക, നടക്കുമ്പോൾ വശങ്ങളിലേക്ക് ചരിയുക, വിവിധപ്രവർത്തികൾ ചെയ്യാൻ പറ്റായ്‌‌ക, എന്നിങ്ങനെയുള്ള പ്രശ്നങ്ങളിൽ ചിലത് രോഗിയിൽ ദൃശ്യമാകുന്നു. ബോധക്ഷയം, തലകറക്കം, സ്ഥലകാലബോധം നഷ്ടമാകൽ, അപസ്മാരം (ജന്നി),തലവേദന എന്നിവയും ലക്ഷണങ്ങളിലുൾപ്പെടാം^[1].

വർഗ്ഗീകരണം

മസ്തിഷ്കാഘാതത്തെ അടിയന്തരമായ കാരണത്തിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തിൽ മസ്തിഷ്കാഘാതത്തെ താഴെക്കൊടുത്തിരിക്കുന്ന രീതിയിൽ രണ്ടു വിശാല സംവർഗങ്ങളാക്കി തിരിച്ചിരിക്കുന്നു:

• ഇസ്കീമിക മസ്തിഷ്കാഘാതം (Ischemic Stroke),
• രക്തസ്രാവ മസ്തിഷ്കാഘാതം (Hemorrhagic Stroke)

മസ്തിഷ്കഭാഗങ്ങളിലേക്കുള്ള രക്തധമനികളിൽ രക്തം കട്ടപിടിച്ചുണ്ടാകുന്ന രക്തചംക്രമണലംഘനമാണു ഇസ്കീമിക മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിലേക്ക് നയിക്കുന്നത്. മസ്തിഷ്‌‌ക മൃദൂതകത്തിനുള്ളിലെ ധമനികളോ മസ്തിഷ്കാവരണങ്ങളോട് ചേർന്നുള്ള അവാരാക്‌‌നോയിഡ് (Subarachnoid) ധമനികളോ സ്വയമേവ പൊട്ടി രക്തസ്രാവമുണ്ടാകുന്നാതിലൂടെയാണു രക്തസ്രാവ മസ്തിഷ്കാഘാതം സംഭവിക്കുക. തലയ്ക്കുണ്ടാകുന്ന ക്ഷതമോ തലയോട്ടി പൊട്ടലോ കൊണ്ട് സംഭവിക്കുന്ന മസ്തിഷ്കരക്തസ്രാവത്തെ മസ്തിഷ്കാഘാതമായി കണക്കാക്കുകയില്ല^[3].

ക്ഷണിക ഇസ്കീമിക ആഘാതം

പ്രധാന ലേഖനം: ക്ഷണിക ഇസ്കീമിക ആഘാതം

മസ്തിഷ്കത്തിലോ ദൃഷ്ടിപടലത്തിലോ (retina) സംഭവിക്കുന്ന കേന്ദ്രീകൃതമായ പ്രശ്നങ്ങൾ മൂലം നാഡീവ്യവസ്ഥയിൽ കാണുന്ന ക്ഷണികമായ തകരാറുകളെ ക്ഷണിക ഇസ്കീമിക ആഘാതം (Transient Ischemic Attack, ട്രാൻസിയന്റ് ഇസ്കീമിക് അറ്റാക്ക്) അഥവാ "ടിഐഏ" (TIA) എന്ന് വിളിക്കുന്നു. മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിന്റെ ലക്ഷണങ്ങളുമായി അടുത്ത സാമ്യം കാണിക്കുന്നുവെങ്കിലും സ്കാൻ ചിത്രങ്ങളിലൊന്നും ഇൻഫാർക്ഷന്റെ (രക്തചംക്രമണലംഘനം) സൂചനകൾ അവശേഷിപ്പിക്കാതെ ഏകദേശം 1 മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ തന്നെ നാഡീലക്ഷണങ്ങൾ അപ്രത്യക്ഷമാകുന്നു എന്നതാണു ടിഐഏയുടെ പ്രത്യേകത^[4]. ക്ഷണിക ഇസ്കീമിക ആഘാതം ഉണ്ടാകുന്ന രോഗികളിൽ അടുത്ത 90ദിവസങ്ങൾക്കുള്ളിൽ മസ്തിഷ്കാഘാതം സംഭവിക്കാനുള്ള അപകടസാധ്യത ഉയർന്നതാണു എന്നതിനാൽ ടിഐഏ മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിന്റെ മുന്നോടിയായി കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു^[5].

നിശ്ശബ്ദ മസ്തിഷ്കാഘാതം

മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിന്റെ നിർവചനത്തിനുള്ളിൽ വരുന്നതെങ്കിലും പുറമേയ്ക്ക് രോഗലക്ഷണങ്ങൾ കാണിക്കാതിരിക്കുന്നതും തലച്ചോറിന്റെ എംആർഐ സ്കാൻ (MRI) ചിത്രങ്ങളിൽ രക്തചംക്രമണലംഘനത്തിന്റെ (ഇൻഫാർക്ഷൻ) ആഘാതകേന്ദ്രങ്ങൾ കാണപ്പെടുകയും ചെയ്യുന്ന ഒരു വിഭാഗം സ്ട്രോക്കുകളെ "നിശ്ശബ്ദ മസ്തിഷ്കാഘാത"മെന്ന് വിളിക്കുന്നു. രോഗമില്ലാത്ത വൃദ്ധരിൽ 20%ത്തോളവും രോഗമുള്ളവരിൽ 50%ത്തോളവും വരെ ആകാം "നിശ്ശബ്ദാഘാത"ത്തിന്റെ സാന്നിധ്യം. രക്താതിമർദ്ദത്തെത്തുടർന്ന് ചെറു മസ്തിഷ്കധമനികളിലുണ്ടാകുന്ന വ്യതിയാനങ്ങളുടെ ഫലമായിട്ടാണു ഇവയിൽ മിക്കതുമുണ്ടാകാറ്. നിശ്ശബ്ദാഘാതങ്ങളുണ്ടാകുന്ന രോഗിയ്ക്ക് ഭാവിയിൽ പൂർണതോതിലെ മസ്തിഷ്കാഘാതങ്ങളും [സ്മൃതിനാശം|സ്മൃതിനാശവും]] (dementia) ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത ഇരട്ടിയോളമാണു എന്നതിനാൽ ഇതിന്റെ വൈദ്യശാസ്ത്രപ്രാധാന്യം വലുതാണ്^[6][7].

എപിഡെമിയോളജി

ഹൃദയാഘാതം കഴിഞ്ഞാൽ ഏറ്റവുമധികം ആളുകൾ മസ്തിഷ്കാഘാതത്താൽ ആണ് ലോകത്ത് മരണപ്പെടുന്നത്. 2001ൽ ലോകമാകെ മസ്തിഷ്കരക്തചംക്രമണ രോഗങ്ങൾ മൂലം 5.5ദശലക്ഷം ആളുകൾ മരണപ്പെട്ടതായാണു കണക്ക്.^[8] 2004ൽ ഇത് 5.7 ദശലക്ഷമായി വർദ്ധിച്ചു^[9]. 2030 ആകുമ്പോഴും മസ്തിഷ്കാഘാതം ആളെക്കൊല്ലിരോഗങ്ങളിൽ രണ്ടാംസ്ഥാനത്തുതന്നെ തുടരുമെന്നും എന്നാൽ മൊത്തം മരണങ്ങളിൽ മസ്തിഷ്കാഘാതമരണങ്ങളുടെ ശതമാനം 9.6%ത്തിൽ നിന്ന് 10.6% ആയി വർദ്ധിക്കുമെന്നാണു പ്രവചനം^[10]

വർഷന്തോറും 1.6 കോടി ആളുകൾക്ക് പുതുതായി മസ്തിഷ്കാഘാതം സംഭവിക്കുന്നുവെന്നാണു കണക്ക്. 6.2 കോടി ആളുകൾക്ക് നിലവിൽ തന്നെ ഒരു മസ്തിഷ്കാഘാതം സംഭവിച്ചിട്ടുമുണ്ട്. ഇന്ത്യയെപ്പോലുള്ള വികസ്വര രാജ്യങ്ങളിലാണു ഈ രോഗികളിൽ മൂന്നിൽ രണ്ട് ഭാഗവും^[11][12].വ്യക്തിജീവിതത്തെ സമഗ്രമായി ബാധിക്കുന്ന രോഗമാണിത്. ശരീരത്തിനുണ്ടാകുന്ന ബലക്ഷയം മൂലം രോഗികൾ പൂർണമായോ ഭാഗികമായോ മറ്റുള്ളവരെ ആശ്രയിക്കാൻ നിർബന്ധിതരാകുന്നു. സ്ഥായിയോ താൽക്കാലികമോ ആയ വൈകല്യം‌‌ മൂലം ഉല്പാദനക്ഷമമായ വർഷങ്ങൾ രോഗിയുടെ ജീവിതത്തിൽ നിന്ന് നഷ്ടപ്പെടുന്നു. സമയത്തുള്ള ചികിത്സയോ ശരിയായ പുനരധിവാസമോ ലഭിക്കാത്തതുമൂലം സാമ്പത്തികമായി പിന്നാക്കം നിൽക്കുന്ന വികസ്വരരാജ്യങ്ങളിലെ രോഗികൾക്ക് വൈകല്യംമൂലം‌‌ നഷ്ടപ്പെടുന്ന ജീവിതവർഷങ്ങൾ വികസിതരാജ്യങ്ങളിലെ രോഗികളുടേതിന്റെ 7 ഇരട്ടിയോളം വരും^[11].

രോഗകാരണങ്ങൾ

മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിലേക്ക് നയിക്കാവുന്ന അപകടഘടകങ്ങളിൽ ഏറ്റവും പ്രധാനം രക്താതിസമ്മർദ്ദവും ഉയർന്ന രക്തക്കൊഴുപ്പും അമിതവണ്ണവും വ്യായാമരഹിതമായ ജീവിതശൈലിയും ആണ്. മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിന്റെ മറ്റ് അപകടഘടകങ്ങൾ ഹൃദയാഘാതം (Myocardial Infarction), ഏട്രിയൽ ഫിബ്രിലേഷൻ (Atrial fibrillation), പ്രമേഹം, കരോട്ടിഡ് ധമനിച്ചുരുക്കം (Carotid artery stenosis) എന്നിവയാണ്^[3]. ഭക്ഷണത്തിൽ ഫലമൂലാദികളുടെ അളവ് വളരെ താഴ്ന്നിരിക്കുക, ഹൃദയവാൽവുകൾ സംബന്ധിച്ച രോഗങ്ങൾ, മസ്തിഷ്കധമനിവീക്കം (അന്യൂറിസം) പോലുള്ള രക്തക്കുഴൽ ഘടനാവൈകല്യങ്ങൾ, രക്തം കട്ടപിടിക്കാനുള്ള അമിതപ്രവണത തുടങ്ങിയവയും മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിനു കാരണമാകാറുണ്ട് ^[13].

പ്രായവും മസ്തിഷ്കാഘാതവും

മസ്തിഷ്കാഘാതം പൊതുവേ പ്രായമായവരിലെ രോഗമായാണു പരിഗണിക്കപ്പെടാറ്. വർദ്ധിച്ചുവരുന്ന നഗരവത്കരണവും ഉയരുന്ന ആയുർദൈർഘ്യവും മസ്തിഷ്കാഘാത തോതിനെ ബാധിക്കുന്നുണ്ട്^[14]. മസ്തിഷ്കാഘാതമരണങ്ങളിൽ 60%വും 70 വയസിനുമേൽ പ്രായമുള്ളവരിലാണു സംഭവിക്കുന്നത്^[8][15][16].ലോകമാകെയുള്ള സ്ഥിതിവിവരക്കണക്കുകളിൽ മസ്തിഷ്കാഘാതങ്ങളുടെ 80%വും ഇസ്കീമികാഘാതമാണ്. 10-15% വരെ മസ്തിഷ്കാന്തര രക്തസ്രാവവും 5% അവാരാക്‌‌നോയിഡ് രക്തസ്രാവവും മൂലം സംഭവിക്കുന്ന ആഘാതമാണ്. എന്നാൽ ഏഷ്യൻ രാജ്യങ്ങളിൽ മസ്തിഷ്കാന്തര രക്തസ്രാവം 20-30%ത്തോളം ഉയർന്നതാണെന്നും കണക്കുകളുണ്ട്^[15].

ചികിത്സ

മിഡിൽ സെറിബ്രൽ ധമനിയിലെ രക്തതടസ്സത്താൽ മസ്തിഷ്കാഘാതമുണ്ടായ ഒരാളുടെ തലച്ചോറ്. പോസ്റ്റ്മോർട്ടം പരിശോധനയിൽ ശേഖരിച്ചത്.

മസ്തിഷ്കാഘാതങ്ങളുടെ ചികിത്സ രോഗകാരണത്തിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തിലാണ് നിശ്ചയിക്കുന്നത്.ഇതിനായി മസ്തിഷ്കത്തിന്റെ സിടി സ്കാനോ എംആർഐ സ്കാനോ ആവശ്യമാണ്. തലച്ചോറിലെ ധമനികളിൽ കട്ടപിടിക്കുന്ന രക്തത്തെ അലിയിക്കാൻ സമയബന്ധിതമായി രക്ത വിഘടക (antithrombotic) മരുന്നുകളും ചില അവസരങ്ങളിൽ ഫൈബ്രിനോലയക (fibrinolytic) ഔഷധങ്ങളും നൽകുന്നു. രക്തസ്രാവമാണു ആഘാതത്തിനു കാരണമെങ്കിൽ ശസ്ത്രക്രിയവഴി സ്രവിച്ച രക്തത്തെ നീക്കംചെയ്യുന്നത് ഒരു രീതിയാണ്. ചില അവസരങ്ങളിൽ സ്രാവത്തെ സ്വയം അലിഞ്ഞ് പോകാൻ അനുവദിക്കാറുമുണ്ട്. ബോധക്ഷയമോ അപസ്മാരമോ മറ്റ് അടിയന്തര പ്രശ്നങ്ങളോ ഉണ്ടെങ്കിൽ വെന്റിലേറ്ററിന്റെ സഹായത്തോടെ കൃത്രിമശ്വാസോച്ഛ്വാസം നൽകുന്നതും അസാധാരണമല്ല. മസ്തിഷ്കാഘാതത്താൽ തൊണ്ടയിലെ പേശികൾക്ക് ബലക്ഷയമോ സംസാരശേഷിക്കുറവോ ഉണ്ടായവർക്ക് ബലം തിരികെ കിട്ടുന്നതു വരെ ആമാശയത്തിലേക്ക് കൃത്രിമ കുഴലിലൂടെ ആഹാരം നല്കേണ്ടി വരാറുണ്ട്. രക്താതിസമ്മർദ്ദം നിയന്ത്രിക്കാനും രക്തക്കൊഴുപ്പ് കുറക്കാനും പ്രമേഹം നിയന്ത്രിക്കാനുമുള്ള മരുന്നുകൾ അനുസാരികളായി നൽകുന്നു. തുടർന്നും രക്തം കട്ടപിടിക്കുന്നതിന്റെ സാധ്യത കുറയ്ക്കാൻ പ്ലേറ്റ്‌‌ലെറ്റ് വിഘടക മരുന്നുകളോ വാർഫാറിൻ (കൂമഡിൻ) പോലുള്ള അപസ്കന്ദകങ്ങളോ നൽകാറുണ്ട്. മസ്തിഷ്കത്തിലേക്ക് രക്തമെത്തിക്കുന്ന മുഖ്യധമനിയായ കരോട്ടിഡ് ധമനിക്കുള്ളിലെ (ഗ്രീവാധമനി) പ്രതിബന്ധം നീക്കം ചെയ്യുന്നതിനു കരോട്ടിഡ് എൻഡാർട്ടറക്റ്റമി എന്ന ശസ്ത്രക്രിയയും ആവശ്യമായി വരാം. മസ്തിഷ്കാഘാതം മൂലം ഉണ്ടാകുന്ന നാഡീക്ഷയം പൂർവസ്ഥിതിയിലാകുന്നതുവരെ രോഗിക്ക് ശാരീരികവും മാനസികവുമായ പിന്തുണയും സഹായവും ആവശ്യമാണു. സ്വാശ്രയത്വം തിരിച്ചുകിട്ടാനുള്ള വ്യായാമങ്ങളും പേശീബലം വർദ്ധിക്കാനുള്ള ഫിസിയോതെറാപ്പിയും പുനരധിവാസത്തിന്റെ ഭാഗമാണു്^[3][17].

ജീവിതശൈലിയിലെ മാറ്റങ്ങൾ

രക്താതിമർദ്ദം, അമിത കൊളസ്ട്രോൾ, പ്രമേഹം, ഹൃദ്രോഗം, അമിതമായി എണ്ണ, കൊഴുപ്പ്, ഉപ്പ്, മധുരം, അന്നജം എന്നിവ അടങ്ങിയതും, വറുത്തതും പൊരിച്ചതുമായ ആഹാരം എന്നിവ നിയന്ത്രിച്ചു നിർത്തൽ, പുകവലി, മാനസിക സമ്മർദം ഒഴിവാക്കൽ, സ്ഥിരമായ ശാരീരിക വ്യായാമം, പഴങ്ങൾ, പച്ചക്കറികൾ, ഇലക്കറികൾ, മത്സ്യം, പരിപ്പ് വർഗ്ഗങ്ങൾ, കൊഴുപ്പ് കുറഞ്ഞ പാൽ, കൊഴുപ്പ് കുറഞ്ഞ മാംസം തുടങ്ങിയ പോഷക സമ്പുഷ്ടമായ ഭക്ഷണം എന്നിവയിലൂടെ മസ്തിഷ്കാഘാത സാധ്യത കുറയ്ക്കാം. നേരത്തേ രോഗലക്ഷണങ്ങൾ തിരിച്ചറിഞ്ഞ് രോഗിക്ക് അടിയന്തര ചികിത്സ നൽകുകയാണെങ്കിൽ നാഡീക്ഷയത്തിന്റെയും പക്ഷാഘാതത്തിന്റെയും ആക്കം കുറയ്ക്കാനാവും^[1].

അവലംബം

1. World Health Organization (2006).WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEPwise approach to stroke surveillance. Geneva, World Health Organization.
2. Sacco RL, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke. Stroke. 2006 Feb;37(2):577-617. doi: 10.1161/01.STR.0000199147.30016.74 PMID: 16432246
3. MSV Elkind, RL Sacco (2009). Chapter 37: Pathogenesis, Classification, and Epidemiology of Cerebrovascular Disease. in Lewis P Rowland, Timothy A Pedley, Ed. Merritt's Neurology, 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009.ISBN 978-0-7817918-6-1
4. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG, for the TIA Working Group.Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002; 347: 1713–1716
5. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284(22):2901-2906. doi: 10.1001/jama.284.22.2901
6. Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a systematic review.Lancet Neurol. 2007 Jul;6(7):611-9.doi:10.1016/S1474-4422(07)70170-9
7. Vermeer SE, et al. Prevalence and Risk Factors of Silent Brain Infarcts in the Population-Based Rotterdam Scan Study.Stroke. 2002 Jan;33(1):21-5.
8. World Health Organization.The World Health Report 2002: Reducing risks,promoting healthy life.2002. World Health Organization.
9. World Health Organization.2008.[www.who.int/evidence/bod The global burden of disease: 2004 update]. ISBN 978-92-4-156371-0
10. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030.PLoS Med. 2006 Nov;3(11):e442.doi: 10.1371/journal.pmed.0030442
11. Feigin VL.Stroke in developing countries: can the epidemic be stopped and outcomes improved? Lancet Neurol. 2007; 6: 94–97.doi:10.1016/S1474-4422(07)70007-8
12. Pandian JD, Srikanth V, Read SJ, Thrift AG. Poverty and stroke in India: a time to act.Stroke. 2007 Nov;38(11):3063-9. doi: 10.1161/ STROKEAHA.107.496869
13. LR Caplan (2005).Stroke. American Academy of Neurology Press Quality of Life Guides. AAN Press, American Academy of Neurology, 2006. ISBN 1-932603-14-X
14. Banerjee TK, Roy MK, Bhoi KK. Is stroke increasing in India--preventive measures that need to be implemented. J Indian Med Assoc. 2005 Mar;103(3):162, 164, 166 passim.PMID: 16173293
15. T Truelsen, S Begg, C Mathers. 2000.The global burden of cerebrovascular disease
16. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: global burden of disease study. Lancet. 1997; 349: 1498–1504.
17. Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM. Stroke.Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612-23.

കൂടുതൽ വായനയ്ക്ക്

പക്ഷാഘാതത്തെക്കുറിച്ച് മലയാളം വീഡിയോ^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

• ജെ. പി. മൊഹ്ർ, ഡെന്നിസ് ചോയ്, ജെയിംസ് ഗ്രോട്ട, ഫിലിപ്പ് വൂൾഫ് (2004). സ്ട്രോക്ക്: പാത്തോഫിസിയോളജി, ഡയഗ്നോസിസ് ആൻഡ് മാനേജ്മെന്റ്. ന്യൂ യോർക്ക്: ചർച്ചിൽ ലിവിംഗ്സ്റ്റൺ. ISBN 0-443-06600-0. OCLC 50477349 52990861. {{cite book}}: Check |oclc= value (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
• ചാൾസ് പി. വാർലോ, ജാൻ വാൻ ജിജ്ൻ, മാർട്ടിൻ എസ്. ഡെന്നിസ്, ജോവാന്ന എം. വാർഡ്ലാ, ജോൺ എം. ബാംഫോർഡ്, ഗ്രയീം ജെ. ഹാൻകി, പീറ്റർ എ. ജി. സാൻഡെർകോക്ക്, ഗബ്രിയേൽ റിൻകെൽ, പീറ്റർ ലോങ്‌ഹോൺ, കാത്തി സഡ്ലോ, പീറ്റർ റോത്ത്‌വെ‌ൽ (2008). സ്ട്രോക്ക്: പ്രാക്റ്റിക്കൽ മാനേജ്മെന്റ് (3rd ed.). വൈലി-ബ്ലാക്ക്‌വെൽ. ISBN 1-4051-2766-X.{{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)