병력

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환자의 병력(病歷, medical history, case history)은 의사가 의료 인터뷰를 통해 수집하는 환자 정보의 집합이다. 이는 환자와 궁극적으로 환자와 가까운 사람들을 포함하여 의학적 진단을 관리하고 효과적인 의료 치료를 제안하기 위한 신뢰할 수 있고 객관적인 정보를 수집하는 데 목적이 있다. 환자 또는 환자에게 익숙한 다른 사람이 보고한 의학적으로 관련 있는 불만은 증상이라고 불리며, 의료진의 직접 검사를 통해 확인되는 임상 징후와는 대조된다. 대부분의 건강 관련 만남은 어떤 형태로든 병력 청취로 이어진다. 병력은 깊이와 초점이 다양하다. 예를 들어, 구급차의 구급대원은 일반적으로 이름, 주된 불만의 병력, 알레르기 등 중요한 세부 사항으로 병력을 제한할 것이다. 이와 대조적으로, 정신과적 병력은 환자의 삶에 대한 많은 세부 사항이 정신과적 질환의 관리 계획을 수립하는 데 관련이 있으므로 종종 길고 심층적이다.

이러한 방식으로 얻은 정보는 신체검사와 함께 의사와 다른 건강 전문가들이 진단과 치료 계획을 세울 수 있도록 한다. 진단을 내릴 수 없는 경우, 잠정 진단을 수립할 수 있으며, 다른 가능성(감별진단)이 추가될 수 있으며, 관습에 따라 가능성이 높은 순서대로 나열된다. 치료 계획에는 진단을 명확히 하기 위한 추가 조사가 포함될 수 있다.

의사가 정보에 입각한 임상적 결정을 내리기 위해 환자의 과거 및 현재 건강 상태에 대한 정보를 수집하는 방법을 병력 및 신체검사(a.k.a. H&P)라고 한다. 병력은 임상의가 환자가 겪고 있을 수 있는 것에 대한 통찰력을 제공할 수 있는 적절하고 관련성 있는 질문을 하는 데 능숙해야 한다. 병력에 대한 표준화된 형식은 주된 문제(환자가 왜 병원이나 클리닉에 왔는가?)로 시작하여 현병력(증상 또는 문제의 성격을 특징짓기 위해), 과거 병력, 과거 수술력, 가족력, 사회력, 약물력, 알레르기력, 그리고 기관계 검토(나머지 신체에 잠재적으로 영향을 미칠 수 있는 증상에 대한 포괄적인 조사를 간략하게 수행하여 심각한 것이 누락되지 않았는지 확인하기 위해)로 이어진다.^[1] 모든 중요한 병력 질문이 완료된 후, 초점화된 신체검사(주된 문제와 관련된 부분만 포함하는)가 일반적으로 수행된다. H&P에서 얻은 정보를 바탕으로 혈액 검사 및 영상 검사가 지시되고 필요에 따라 내과적 또는 외과적 치료가 시행된다.

과정

예시

의료인은 일반적으로 환자에 대한 다음 정보를 얻기 위해 질문을 한다.

• 식별 및 인구 통계: 이름, 나이, 키, 몸무게.
• "주된 문제 (CC)" – 주요 건강 문제 또는 우려 사항 및 그 경과 (예: 지난 4시간 동안의 흉통).
• 현병력 (HPI) – CC에 열거된 불만에 대한 세부 정보 (주된 불만 병력 또는 HPC라고도 함).
• 과거 병력 (PMH) (주요 질병, 이전 수술/수술 (때때로 과거 수술력 또는 PSH로 구별됨), 현재 진행 중인 질병, 예: 당뇨병).
• 기관계 검토 (ROS) 다양한 기관계에 대한 체계적인 질문.
• 가족력 – 특히 환자의 주된 문제와 관련된 질병.
• 어린이 질병 목록 – 이는 소아청소년과에서 매우 중요하다.
• 사회력 – 생활 환경, 직업, 혼인 여부, 자녀 수, 약물 사용 (담배, 알코올, 기타 기분전환용약물 포함), 최근 해외 여행, 레크리에이션 활동 또는 애완동물을 통한 환경 병원체 노출.
• 정기 및 급성 의약품 (의사 처방약, 일반의약품 또는 대체의학 포함).
• 알레르기 – 약물, 음식, 라텍스 및 기타 환경 요인에 대한 알레르기.
• 인간의 성 병력, 산부인과 병력 등 적절한 사항.
• 결론 및 마무리

병력 청취는 포괄적인 병력 청취(의과대학생, 의사 보조 학생 또는 간호사 실무 학생과 같은 보건 의료 학생만 практику하는 고정적이고 광범위한 질문 세트가 질문됨) 또는 반복적인 가설 검증(바쁜 임상의가 практику하는 이미 얻은 정보를 기반으로 가능성이 있는 진단을 확인하거나 배제하기 위해 질문이 제한되고 조정됨)일 수 있다. 컴퓨터화된 병력 청취는 임상 의사결정 지원 시스템의 필수적인 부분일 수 있다.

치료 또는 퇴원 후의 미래 진행 상황 및 결과를 기록하기 위해 질병 발생 시 추적 절차가 시작된다. 이를 의학 용어로 카탐네시스라고 한다.

기관계 검토

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특정 질환이 특정 시스템에만 국한된 것처럼 보일 수 있더라도, 포괄적인 병력에서는 일반적으로 다른 모든 시스템이 검토된다. 기관계 검토는 종종 개인이 병력에서 언급하지 못했을 수 있는 증상이나 우려 사항을 언급할 기회를 제공할 수 있는 신체의 모든 주요 시스템을 포함한다. 의료 전문가는 기관계 검토를 다음과 같이 구성할 수 있다.

• 심혈관계 (흉통, 호흡 곤란, 발목 부종, 두근거림)는 가장 중요한 증상이며, 각 양성 증상에 대한 간략한 설명을 요청할 수 있다.
• 호흡기계 (기침, 각혈, 코피, 천명음, 흡기 또는 호기 시 증가할 수 있는 흉부 통증).
• 위장관계 (체중 변화, 고창 및 속쓰림, 삼킴 곤란, 통증성 연하, 토혈, 흑색변, 혈변, 복통, 구토, 배변 습관).
• 비뇨생식기계 (빈뇨, 배뇨 시 통증 (배뇨 곤란), 소변 색깔, 요도 분비물, 요절박 또는 요실금과 같은 방광 조절 변화, 월경 및 성 활동).
• 신경계 (두통, 의식 소실, 현기증 및 어지럼증, 언어 및 독해력, 작문 능력, 기억력과 같은 관련 기능).
• 뇌신경 증상 (시력 (맹시), 복시, 안면 마비, 난청, 구인두 삼킴 곤란, 사지 운동 또는 감각 증상 및 협응력 상실).
• 내분비계 (체중 감소, 다갈증, 다뇨증, 식욕 증가 (다식증) 및 과민성).
• 근골격계 (관절 부종 또는 압통을 동반한 뼈 또는 관절 통증, 통증의 악화 및 완화 요인, 관절 질환에 대한 양성 가족력).
• 피부 (피부 발진, 최근 화장품 변화 및 햇볕에 노출 시 자외선 차단제 사용).

방해 요인

적절한 병력 청취를 방해하는 요인으로는 환자가 의사와 의사소통할 수 없는 신체적 능력 부족(예: 의식 불명 및 의사소통 장애)이 있다. 이러한 경우, 환자를 아는 다른 사람들로부터 얻을 수 있는 정보를 기록해야 할 수도 있다. 의학 용어로, 이는 자가 보고 아남네시스와 대조적으로 헤테로 아남네시스 또는 부수적 병력이라고 알려져 있다.

병력 청취는 환자에게 익숙하지 않은 의사로의 전환과 같이 적절한 의사-환자 관계를 방해하는 다양한 요인에 의해 손상될 수도 있다.

성 의학 또는 생식 의학과 관련된 문제에 대한 병력 청취는 환자가 친밀하거나 불편한 정보를 공개하는 것을 꺼려하여 방해받을 수 있다. 그러한 문제가 환자의 마음에 있더라도, 그들은 의사가 성적 또는 재생산 건강에 대한 특정 질문으로 주제를 시작하지 않으면 그러한 문제에 대해 이야기하기 시작하지 않는 경우가 많다.^[2] 의사에 대한 어느 정도의 친숙함은 일반적으로 환자가 성적인 주제와 같은 친밀한 문제에 대해 이야기하는 것을 더 쉽게 만들지만, 일부 환자에게는 매우 높은 수준의 친숙함이 환자가 그러한 친밀한 문제를 공개하는 것을 꺼리게 만들 수 있다.^[2] 성적인 문제로 건강 관리 제공자를 방문할 때, 부부 두 파트너가 모두 참석하는 것이 종종 필요하며 일반적으로 좋은 일이지만, 특정 주제의 공개를 막을 수도 있으며, 한 보고서에 따르면 스트레스 수준을 증가시킨다.^[2]

컴퓨터 지원 병력 청취

컴퓨터 지원 병력 청취 또는 컴퓨터화된 병력 청취 시스템은 1960년대부터 사용 가능했다.^[3] 그러나 그들의 사용은 의료 전달 시스템 전반에 걸쳐 여전히 가변적이다.^[4]

컴퓨터화된 시스템을 의학 관련 정보의 보조 또는 심지어 주요 출처로 사용하는 한 가지 장점은 환자가 사회적 바람직성 편향에 덜 취약할 수 있다는 것이다.^[4] 예를 들어, 환자는 건강에 해로운 생활 습관을 가졌다고 보고할 가능성이 더 높다. 컴퓨터화된 시스템을 사용하는 또 다른 장점은 환자의 진료 기록에 쉽고 높은 충실도로 이식할 수 있다는 것이다.

많은 컴퓨터화된 병력 시스템의 한 가지 단점은 비언어적 의사소통을 감지할 수 없다는 것인데, 이는 불안과 치료 계획을 명확히 하는 데 유용할 수 있다. 또 다른 단점은 사람들이 사람과 달리 컴퓨터와 의사소통하는 것을 덜 편안하게 느낄 수 있다는 것이다. 컴퓨터 지원 자가 인터뷰를 사용한 호주의 성병력 청취 환경에서 51%의 사람들은 매우 편안함을 느꼈고, 35%는 편안함을 느꼈으며, 14%는 불편하거나 매우 불편함을 느꼈다.^[5]

컴퓨터 지원 병력 청취 시스템에 대한 찬반 증거는 부족하다. 2011년 현재 제2형 당뇨병 발생 위험이 높은 환자를 식별하기 위해 컴퓨터 지원과 전통적인 구두 및 서면 가족력 청취를 비교한 무작위 대조 시험은 없었다.^[6] 2021년, 대규모 전향적 코호트 시험^[7]의 하위 연구^[8]는 급성 흉통 환자의 대다수(70%)가 컴퓨터화된 병력 청취를 통해 잘 확립된 위험 점수(HEART 점수)를 사용하여 위험 계층화에 충분한 데이터를 제공할 수 있음을 보여주었다.

같이 보기

• 진료 기록(medical record)