Insufficienza respiratoria acuta
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L'insufficienza respiratoria acuta si verifica quando in presenza di una disfunzione del sistema respiratorio, circolatorio, un'anemia o una intossicazione con CO, in caso alte quote, si verifica una significativa alterazione degli scambi gassosi, che può portare anche alla morte.
Il termine "acuta" si riferisce al fatto che questa sostanziale alterazione si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve (da ore a giorni). Per sistema respiratorio non vengono intese solo le strutture anatomiche comprendenti il polmone e le vie aeree, ma tutte quelle che influiscono sugli scambi respiratori come il sistema nervoso centrale, che regola la frequenza respiratoria, e le strutture muscolo-scheletriche del torace, responsabili dell'atto della ventilazione (da non confondere con il termine di respirazione che generalmente indica il processo di distribuzione di ossigeno ai tessuti e la rimozione dagli stessi di anidride carbonica). Anche alterazioni periferiche, quali l'avvelenamento da monossido di carbonio e la sepsi, possono condurre ad un'insufficienza respiratoria acuta. È importante che l'alterazione respiratoria sia significativa, deve cioè rappresentare una sostanziale modificazione rispetto alle condizioni respiratorie di partenza del soggetto; ad esempio un individuo affetto da insufficienza respiratoria cronica possiede dei valori di gas ematici alterati rispetto alla norma, ma la cronicità di tali alterazioni permette al soggetto di compensare almeno in parte queste disfunzioni, tuttavia questi soggetti saranno vulnerabili ad insulti che invece verrebbero ben tollerati da individui precedentemente sani.
La riduzione del contenuto ematico di ossigeno nel sangue può raggiungere livelli tali da provocare dei danni d'organo. Il valore di PaO2 (pressione parziale di ossigeno nel sangue periferico) al di sotto del quale tale rischio incrementa significativamente è di 55 mmHg. Questo valore corrisponde infatti a quello in cui la curva di saturazione dell'emoglobina presenta una pendenza tale per cui ulteriori riduzioni della PaO2 portano a rapido decremento della quantità di emoglobina satura di O2 e quindi di contenuto ematico di ossigeno. Tuttavia questo è un valore assolutamente arbitrario, è importante infatti considerare la capacità che ha il soggetto di cedere l'ossigeno ai tessuti, che normalmente permette di compensare casi in cui il soggetto riceva meno O2 dai polmoni, al contrario nel caso in cui la curva di associazione-dissociazione dell'emoglobina sia spostata verso sinistra (riduzione della temperatura, della PaCO2, degli idrogenioni o del 2,3-bisfosfoglicerato) l'ossigeno sarà legato più tenacemente all'emoglobina e sarà quindi rilasciato ai tessuti con maggior difficoltà (fig.1).
Non ha dunque senso definire l'insufficienza respiratoria acuta solo in base ai valori dei gas ematici, bisogna invece inquadrare tali valori nelle condizioni di partenza del soggetto.
La riduzione della PaO2 può essere dovuta a 5 meccanismi principali:
L'ipoventilazione e l'alterazione di V/Q sono le cause più frequenti di insufficienza respiratoria acuta che si distingue in 2 tipi a seconda dei valori emogasanalitici.
Ipossiemica, ipo- o normocapnica. Causata dall'inondamento alveolare con conseguente alterazione del fisiologico rapporto ventilazione/perfusione.
Ipossiemica, ipercapnica. Causata da ridotta ventilazione alveolare con conseguente incapacità di eliminare anidride carbonica.
Disfunzionali polmonari:
Disfunzionali cardiache:
Altre:
L'ipoventilazione è principalmente causata da alterazioni del sistema nervoso centrale o della parete toracica. L'alterazione del rapporto ventilazione-perfusione è causata più frequentemente da BPCO, asma acuto severo ed embolia polmonare. Lo shunt è dovuto principalmente a processi occupanti lo spazio intra-alveolare (edema polmonare cardiogeno, ARDS, polmonite purulenta) meno comunemente possono essere responsabili shunt da difetti intracardiaci o intrapolmonari (RX torace ed ecocardiografia permettono di discriminare lo shunt funzionale da quello anatomico).
I capisaldi della terapia dell'insufficienza respiratoria acuta sono: migliorare l'ipossiemia, correggere l'acidosi, stabilizzare la gittata cardiaca, trattare la patologia causale ed evitare le possibili complicanze.
La PaO2 può essere aumentata tramite somministrazione di supplementi di O2 mediante sistemi non invasivi (maschere, CPAP) e invasivi (intubazione). Di norma è bene preferire i primi per ridurre il rischio di polmonite nosocomiale (soprattutto negli immunodepressi e per permettere al paziente di nutrirsi e parlare.)
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