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Anche se una varietà di approcci filosofici diversi sono utilizzati nell’offerta di assistenza EMS in tutto il mondo, essi possono essere generalmente collocati in una delle due categorie; una guidata dal medico e l'altra guidata da personale sanitario alleato pre-ospedaliero come i soccorritori o i paramedici. Questi modelli sono comunemente chiamati modello franco-tedesco e modello anglo-americano.[1][2]
Gli studi sono stati inconcludenti sul fatto che un modello fornisca risultati migliori dell'altro.[1][2][3] Uno studio del 2010 sull'Oman Medical Journal ha suggerito che il trasporto rapido era una strategia migliore per i casi di trauma, mentre la stabilizzazione sulla scena era una strategia migliore per gli arresti cardiaci.
Livelli di assistenza
Molti sistemi hanno livelli di risposta per le emergenze mediche. Per esempio, una disposizione comune negli Stati Uniti è che i vigili del fuoco o i volontari vengono inviati per fornire una rapida risposta iniziale a un'emergenza medica, mentre un'ambulanza viene inviata per fornire un trattamento avanzato e trasportare il paziente. In Francia, i vigili del fuoco e le ambulanze delle società private forniscono le cure di base, mentre le ambulanze ospedaliere con medici a bordo forniscono le cure avanzate. In molti paesi, un'eliambulanza fornisce un livello di assistenza superiore a quello di un normale servizio.
Esempi di livelli di assistenza includono:
- Il primo soccorso consiste in abilità di base che vengono comunemente insegnate ai membri del pubblico, come la rianimazione cardiopolmonare, il bendaggio delle ferite e il salvataggio di qualcuno dal soffocamento.
- Il Basic Life Support (BLS) è spesso il livello più basso di formazione che può essere tenuto da coloro che trattano i pazienti su un'ambulanza.[4] Comunemente, include la somministrazione di ossigenoterapia, alcuni farmaci e alcuni trattamenti invasivi. Il personale BLS può operare da solo su un'ambulanza BLS, o assistere un compagno di equipaggio più qualificato su un'ambulanza ALS. Nei paesi di lingua inglese, l'equipaggio dell'ambulanza BLS è conosciuto come soccorritore o assistente di emergenza.
- Intermediate Life Support (ILS)[5] , noto anche come Limited Advanced Life Support (LALS), è posizionato tra BLS e ALS ma è meno comune di entrambi. È comunemente un fornitore BLS con un insieme di abilità moderatamente ampliato, ma dove è presente di solito sostituisce il BLS.
- L'Advanced Life Support (ALS)[6] ha una gamma notevolmente ampliata di competenze come la terapia endovenosa, la cricotiroidotomia e l'interpretazione di un elettrocardiogramma. La portata di questa risposta di livello superiore varia considerevolmente da paese a paese. I paramedici forniscono comunemente l'ALS, ma alcuni paesi richiedono che si tratti di un livello superiore di assistenza e impiegano invece medici in questo ruolo.
- Il trasporto di cure critiche (CCT), noto anche come recupero medico o protocollo rendez vous MICU in alcuni paesi (Australia, NZ, Gran Bretagna e Canada parte francofona) si riferisce al trasporto di cure critiche di pazienti tra gli ospedali (al contrario del pre-ospedale). Tali servizi sono un elemento chiave nei sistemi regionalizzati di assistenza ospedaliera in cui i servizi di terapia intensiva sono centralizzati in pochi ospedali specializzati. Un esempio è il servizio di recupero medico di emergenza in Scozia. È probabile che questo livello di assistenza coinvolga professionisti sanitari tradizionali (oltre o al posto dei paramedici addestrati per l'assistenza critica), vale a dire infermieri e/o medici che lavorano nell'ambiente pre-ospedaliero e persino sulle ambulanze.
Solo trasporto
I servizi medici di emergenza più elementari sono forniti solo come operazioni di trasporto, semplicemente per portare i pazienti dalla loro posizione al trattamento medico più vicino. Questo era storicamente il caso in tutti i paesi. Rimane il caso in gran parte del mondo in via di sviluppo, dove operatori diversi come i tassisti[7] e i becchini possono trasportare le persone in ospedale.
EMS incentrato sul trasporto
Il modello anglo-americano è noto anche come "load and go" o "scoop and run".[2] In questo modello, le ambulanze sono gestite da paramedici e/o soccorritori. Essi hanno una formazione medica specializzata, ma non allo stesso livello di un medico. In questo modello è raro trovare un medico che lavori di routine sulle ambulanze, anche se può essere impiegato in casi importanti o complessi. I medici che lavorano nell'EMS forniscono la supervisione del lavoro degli equipaggi delle ambulanze. Questo può includere il controllo medico off-line, dove elaborano protocolli o "ordini permanenti" (procedure di trattamento). Questo può anche includere il controllo medico on-line, in cui il medico viene contattato per fornire consigli e autorizzazioni per vari interventi medici.
In alcuni casi, come nel Regno Unito, in Sudafrica e in Australia, un paramedico può essere un professionista sanitario autonomo, e non richiede il permesso di un medico per somministrare interventi o farmaci da una lista concordata, e può svolgere ruoli come suturare o prescrivere farmaci al paziente.[8] Recentemente la "telemedicina" sta facendo la sua comparsa nelle ambulanze. Simile al controllo medico online, questa pratica permette ai paramedici di trasmettere a distanza dati come segni vitali e ECG a 12 e 15 derivazioni all'ospedale dal campo. Questo permette al dipartimento di emergenza di prepararsi a trattare i pazienti prima del loro arrivo.[9] Ciò sta permettendo ai fornitori di livello inferiore (come l'EMT-B) negli Stati Uniti di utilizzare queste tecnologie avanzate e farle interpretare dal medico, portando così una rapida identificazione dei ritmi in aree dove i paramedici sono in difficoltà.[10]
Trauma maggiore
La decisione essenziale nell'assistenza preospedaliera è se il paziente debba essere immediatamente portato in ospedale, o se le risorse di assistenza avanzata siano portate dove si trova il paziente. L'approccio "scoop and run" è esemplificato dall'elicottero per l'evacuazione aeromedica MEDEVAC[11] , mentre il "stay and play" è esemplificato dall'unità mobile di rianimazione di emergenza francese e belga SMUR[12] o dal sistema tedesco "Notarzt" (medico di emergenza preclinico).
La strategia sviluppata per l'assistenza traumatologica preospedaliera in Nord America si basa sulla teoria dell'ora d'oro, vale a dire che la migliore possibilità di sopravvivenza di una vittima di trauma è in una sala operatoria, con l'obiettivo di portare il paziente in sala operatoria entro un'ora dall'evento traumatico. Questo sembra essere vero nei casi di emorragia interna, specialmente nei traumi penetranti come le ferite da arma da fuoco o da taglio. Così, il tempo minimo viene speso per fornire assistenza pre-ospedaliera (immobilizzazione della colonna vertebrale; "ABCs", cioè assicurare le vie aeree, la respirazione e la circolazione; controllo del sanguinamento esterno; intubazione endotracheale e la vittima viene trasportata il più velocemente possibile a un centro traumatologico.[13]
L'obiettivo nel trattamento "Scoop and Run" è generalmente quello di trasportare il paziente entro dieci minuti dall'arrivo, da qui la nascita della frase, "i dieci minuti di platino" (oltre alla "golden hour"), ora comunemente usata nei programmi di formazione EMT. Il "Scoop and Run" è un metodo sviluppato per gestire i traumi, piuttosto che le situazioni strettamente mediche (ad esempio le emergenze cardiache o respiratorie), tuttavia, questo potrebbe cambiare. Sempre più spesso, la ricerca sulla gestione degli infarti miocardici con elevazione del segmento S-T (STEMI) che si verificano al di fuori dell'ospedale, o anche all'interno di ospedali comunitari senza i propri laboratori PCI, suggerisce che il tempo di trattamento è un fattore clinicamente significativo negli attacchi cardiaci, e che i pazienti traumatici potrebbero non essere gli unici per i quali il "carica e vai" è clinicamente appropriato. In tali condizioni, il gold standard è il tempo di trattamento dell’infarto. Più lungo è l'intervallo di tempo, maggiore è il danno al miocardio e peggiore è la prognosi a lungo termine per il paziente. La ricerca attuale in Canada ha suggerito che i tempi door to balloon sono significativamente più bassi quando determinati pazienti sono identificati dai paramedici sul campo, invece che al pronto soccorso, e poi trasportati direttamente a un laboratorio PCI in attesa. Il programma STEMI ha ridotto del 50% i decessi per STEMI nella regione di Ottawa.[14] The STEMI program has reduced STEMI deaths in the Ottawa region by 50 per cent.[15] In un programma correlato a Toronto, l'EMS ha iniziato a utilizzare una procedura di "salvataggio" dei pazienti STEMI dal pronto soccorso degli ospedali senza laboratori PCI, trasportandoli, in caso di emergenza, ai laboratori PCI in attesa in altri ospedali.[16]
EMS guidato dai medici
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L’EMS guidato dai medici è noto anche come modello franco-tedesco, "stay and play", "stay and stabilize" o "delay and treat".[2] In un sistema guidato dai medici, i medici rispondono direttamente a tutte le principali emergenze che richiedono più del semplice primo soccorso. I medici cercheranno di trattare le vittime sulla scena e le trasporteranno in ospedale solo se ritenuto necessario. Se i pazienti vengono trasportati in ospedale, è più probabile che vadano direttamente in un reparto piuttosto che in un pronto soccorso.[2] I paesi che utilizzano questo modello includono Austria, Francia, Belgio, Lussemburgo, Italia, Spagna, Brasile e Cile.
In alcuni casi in questo modello, come in Francia, non c'è un equivalente diretto di un paramedico.[17] I medici e (in alcuni casi) gli infermieri forniscono tutti gli interventi medici per il paziente. Il resto del personale dell'ambulanza non ha una formazione medica e si occupa solo alla guida e al sollevamento di carichi pesanti. In altre applicazioni di questo modello, come in Germania, un equivalente paramedico esiste, ma è un assistente del medico con un ambito di pratica limitato. Essi sono autorizzati ad eseguire procedure Advanced Life Support (ALS) solo se autorizzati dal medico, o nei casi di immediato pericolo di vita.[18] Le ambulanze in questo modello tendono ad essere meglio equipaggiate con dispositivi medici più avanzati, in sostanza, portando il pronto soccorso dove si trova paziente. Il trasporto ad alta velocità verso gli ospedali è considerato, nella maggior parte dei casi, inutilmente insicuro, e la preferenza è quella di rimanere e fornire cure definitive al paziente fino a quando non è stabile dal punto di vista medico, e poi compiere il trasporto. In questo modello, il medico e l'infermiere possono essere effettivamente presenti in un'ambulanza insieme a un autista, o possono essere presenti in un veicolo di risposta rapida invece di un'ambulanza, fornendo supporto medico a più ambulanze.
Il personale delle ambulanze è generalmente costituito da professionisti e in alcuni paesi il suo impiego è controllato attraverso la formazione e la registrazione. Mentre questi titoli di lavoro sono tutelati dalla legislazione di alcuni paesi, questa tutela non è affatto universale, e chiunque potrebbe, per esempio, chiamarsi "EMT" o "paramedico", indipendentemente dalla sua formazione. In alcune giurisdizioni, sia i tecnici che i paramedici possono essere ulteriormente definiti dall'ambiente in cui operano, comprese le designazioni come 'Wilderness', 'Tactical', e così via. [senza fonte]
Un aspetto unico di EMS è che ci sono due gerarchie di autorità, come la catena di comando che è separata dall'autorità medica.[19]
Wilderness
I sistemi Wilderness EMS (WEMS) sono stati sviluppati per fornire risposte mediche in aree remote, che possono avere esigenze significativamente diverse da quelle di un'area urbana. Gli esempi includono la National Ski Patrol o la Appalachian Search and Rescue Conference (negli Stati Uniti). Come i tradizionali fornitori di EMS, tutti i fornitori di servizi medici di emergenza in luoghi remoti o isolati (WEM) devono ancora operare sotto la supervisione medica on-line o off-line. Per assistere i medici nelle competenze necessarie a fornire questa supervisione, la Wilderness Medical Society[20] e la National Association of EMS Physicians hanno sostenuto congiuntamente lo sviluppo nel 2011 di un unico corso di certificazione "Wilderness EMS Medical Director",[21] che è stato citato dal Journal of EMS come uno dei Top 10 EMS Innovations del 2011.[22] Le competenze insegnate nei corsi WEMT che superano l'ambito di pratica EMT-Basic includono la cateterizzazione, la somministrazione di antibiotici, l'uso di dispositivi intermedi di inserimento cieco delle vie aeree (cioè King Laryngeal Tube), intubazione nasogastrica e sutura semplice;[23] tuttavia, l'ambito di pratica per il WEMT ricade ancora sotto il livello di cura BLS. Una moltitudine di organizzazioni fornisce la formazione WEM, comprese le scuole private,[24][25][26][27][28][29][30] organizzazioni no-profit come l'Appalachian Center for Wilderness Medicine[31] e il Wilderness EMS Institute,[32] rami militari, college e università,[33][34] collaborazioni EMS-college-ospedale,[35] e altri.
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