Az akut agyi érkatasztrófa, a köznapi nyelvben gutaütés, szélütés, sztrók az agy – oxigéndús vérrel való ellátásának (sokszor katasztrofális) lelassulásából (iszkémia) eredő – működészavara, ami a vérellátó erek „atherosclerosis”, vagyis érelmeszesedés okozta eldugulásának, vagy az ezáltal megkeményedett véredényfal megreped(ez)ésének következményeként állhat elő. A gyors beavatkozás nélkül akár bénuláshoz vagy halálhoz is vezető tünetegyüttesnek két fő fajtáját különböztetjük meg: az első – és gyakoribb – lehetőség az agyat oxigéndús vérrel ellátó véredény eldugulása például trombózis vagy verőér-embolizáció következtében, a másik lehetséges ok pedig érfalrepedés okozta vérzés.[2] Az eltérő okok közötti különbségtételhez szükséges pontos orvosi diagnózis vagy differenciáldiagnózis. Eredményére azonban egy érkatasztrófa tünetei (vagyis mozgás- vagy érzésképtelenség a test egyik oldalán, beszédzavar, értelemzavar, szédülés, látásvesztés stb.) megjelenése esetén nem várhatunk, mert a bénulás vagy a halál bekövetkezésének elkerülése céljából minden perc számít. A betegnek sürgős orvosi beavatkozásra van szüksége, ami 3-4 óránál tovább nem várhat. A legfontosabb teendő – a beteg nyugalmi helyzetbe tételével egyidejűleg – a mentők értesítése, hogy a beteg a lehető leghamarabb megfelelő kórházi ellátásban részesülhessen. A hirtelen beállott balesetet, amit a köznapi nyelvben agyszélhűdés, agyinfarktus, agyvérzés néven, vagy angol eredetű szóval (stroke) sztrókként is ismernek, késedelem nélkül kezelni kell, mert ezzel az érkatasztrófa túlélési esélyét javíthatjuk.
Agyi érkatasztrófa | |
Akut középső agyi artériakárosodást (arteria cerebri media, artériaelzáródást) elszenvedett ember boncolásából származó agyszelet | |
Szinonimák | Cerebrovaszkuláris történés („baleset”), sztrók |
Angolul | Stroke |
Osztályozás | |
BNO-10 | 163 |
Epidemiológia | |
Halálozási arány | |
Magyarországon | 41,65/37,09 férfiak/nők 1990-ben |
Európában | 36,68 (átlag) |
Világszerte | 10% (rövidebb átlagéletkor és statisztikai hiányosságok miatt) |
Leírás | |
Érintett szervek | a központi idegrendszer a keringés szervrendszerén keresztül és a beidegzett szervek |
Etiológia | az agyi erek elváltozásai, magas vérnyomás, hirtelen fizikai megterhelés |
Kockázati tényezők | magas vérnyomás, idős életkor, helytelen táplálkozási szokások |
Főbb tünetek | hirtelen kezdet, beszédzavar, bénulások, látáskiesés |
Diagnosztika | neurológiai vizsgálat a szükségesnek talált kiegészítő vizsgálatokkal |
Szövődmények | bénulások, szellemi teljesítmény csökkenése, halál |
Kezelés | változatos, a konkrét állapottól függő; eredményesség ma még nem kifejezetten jó, de az érkatéteres és vérrögoldó kezeléseknek köszönhetően gyors az előrehaladás |
Kórjóslat | súlyossági foktól, életkortól és a gyors, szakszerű terápiás beavatkozástól függ |
Megelőzés | vérnyomás karbantartása, szív- és érrendszeri gondozás, időskorúak általános gondozása, helyes életmód és étkezés, hirtelen testi megerőltetések kerülése |
Adatbázisok | |
OMIM | 601367 |
DiseasesDB | 2247 |
MedlinePlus | 000726 |
eMedicine | neuro/9 emerg/558 pmr/187 |
MeSH ID | D020521 |
MeSH Name | Stroke |
![]() A Wikimédia Commons tartalmaz Agyi érkatasztrófa témájú médiaállományokat. |
![Thumb](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3b/Circle_of_Willis-hu.png/640px-Circle_of_Willis-hu.png)
![Thumb](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/bd/INFARCT.jpg/320px-INFARCT.jpg)
![Thumb](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/1c/Intracerebral_hemorrage_%28CT_scan%29.jpg/640px-Intracerebral_hemorrage_%28CT_scan%29.jpg)
![Thumb](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d4/Gray_sinusvenen.jpg/320px-Gray_sinusvenen.jpg)
Az agy vérellátása
Az agyat és az agytörzset a belső fejverőerek (arteria carotis interna) és a gerinc menti verőerek (arteria vertebralis) látják el artériás vérrel. A nagy artériás törzsek a koponyába belépés után az agyalapon összekötő ágak közvetítésével egy artériás anasztomózis gyűrűt alakítanak ki: Willis-féle circulus arteriosus. Ebből erednek a különböző területeket ellátó nagyobb ágak. Az agykérget ellátó nagyobb artériák között még vannak összeköttetések, de az agy állományába belépő ágak már végartériák. Az agy vénás vérét a belső és felszíni vénák és a vénás öblök (sinus durae matris) gyűjtik össze. Ezekből a vér a belső nyaki visszereken vezetődik el.
Agyi érkatasztrófa tüneteinek áttekintése
Az akut agyi érkatasztrófa legtöbbször a reggeli-délelőtti órákban alakul ki, az esetek többségében a következő fenyegető tünetei és előjelei lehetnek:[3]
- átmeneti látásvesztés az egyik szemen,[4]
- kettős látás, látótérkiesés,[4]
- beszédmegértési zavarok,[5]
- szóformálási nehézségek (afázia),[5]
- zavartság, szédülés, fejfájás,[5]
- hirtelen fellépő eszméletvesztés.[5]
Ezek a tünetek lehetnek múló jellegűek vagy maradandóak, és együtt vagy külön-külön is előfordulhatnak.
Kezelése
A tünetek észlelésétől az akut ellátásig:[5]
Az esetek egy részében az akut agyi érkatasztrófa bizonyos előjelekkel[6] jelentkezik, ilyen például rövid, átmeneti agyi működészavar. A már bekövetkezett katasztrófa tüneteiből következtetni lehet, hogy az agy mely része károsodott, ezért különösen fontos, hogy a veszélyeztetettek ismerjék és felismerjék ezeket, és a tünetekről mindenképpen tájékoztassák a kezelőorvost.[5]
Az akut agyi érkatasztrófa utáni első órák a túlélés és a maradandó károsodások elkerülése szempontjából kritikusak, ezért már a katasztrófa gyanúja esetén is azonnal mentőt kell hívni. Minél előbb kórházba kerül a beteg, annál nagyobb esélye van a túlélésre és arra, hogy a lehető legkevesebb maradványtünettel gyógyuljon fel a betegségből.[7]
A diagnózis és vizsgálóeljárások
Az akut agyi érkatasztrófa tünetei – már a beteg megtekintése és fizikális vizsgálata során[8] – nagyon sok fontos információval szolgálhatnak a kezelőorvosnak, hiszen ezek alapján könnyebb behatárolni az agy érintett részét és megállapítani azt, hogy melyik ér záródott el vagy sérült meg. A kezelőorvos ezt követően a beteg részletes testi és szellemi állapotfelmérését végzi el, majd részletes laboratóriumi vizsgálatok és EEG, esetleg MRI-vizsgálat készül.[9]
Az agyat ellátó ereket ultrahang-berendezéssel (Doppler-ultrahang) vizsgálják. A vizsgálat során mérik az erekben a véráram sebességét, illetve mód nyílik az erek belső felszínén létrejött felrakódások („érelmeszesedéses plakk”) vizsgálatára.
A szívüregek, illetve a szívbillentyűk állapotát ultrahangos, echokardiográfiás[10] vizsgálattal mérik fel, amely a mellkason keresztül és szükség szerint a nyelőcsövön keresztül történik, ennek során a billentyűk meszes lerakódásait, záródási rendellenességüket, esetleges szívüregben található rögöket és a szív teljesítményét tudják felmérni.
A keringészavar következtében létrejött agyállomány-sérülés képi megjelenítése számítógépes rétegvizsgálattal (CT),[11] illetve mágneses magrezonanciás (MRI)[12] vizsgálattal lehetséges. Az esetek nagy részében a károsodott terület kimutatható és nagysága jól becsülhető, valamint a kóreredetre (érelzáródásos vagy vérzéses) is fontos információkat nyerhetünk. Ez utóbbi vizsgálat segítségével az agyi nagyerek feltérképezése is elvégezhető (MR angiográfia=katéter nélküli érfestés)[12] Az akut időszak után több esetben az agyerek betegségének további tisztázására digitális angiográfiát[13] (katéter felvezetése perifériás éren keresztül) végeznek.
Sürgősségi ellátása
Az akut agyi érkatasztrófát (stroke) szenvedett betegeket erre a célra kialakított sztrókosztályon vagy szükség szerint sztrók intenzív osztályon látják el.[5] A betegeknél állandóan ellenőrzik a vérnyomást, a pulzusszámot, a légzésszámot és a folyadék-ion háztartást. A betegek agyi keringésjavító infúziós, illetve agyi infarktus esetében véralvadásgátló kezelésben részesülnek. Néhány esetben sebészi beavatkozással távolítják el a vért, illetve a vérbomlási termékeket, emellett, ha a nyaki nagyereken jött létre súlyos szűkület, ennek megoldása is sebészeti úton lehetséges.[4]
Kockázati tényezői
Életkor, magas vérnyomás, dohányzás, mozgásszegény életmód, cukorbetegség, táplálkozási vagy életmód anomáliák. Fejlődő országokban előfordulásának gyakorisága nagyobb.[14]
Agyi keringési zavarok következményei részletesen
Az agyon nyugalomban a vér nyugalmi perctérfogatának mintegy 15 százaléka áramlik át.[5] Ez fiatal felnőttben, nyugalomban 54 ml/100 g/perc, a teljes agytömegre számítva ez mintegy 756 ml/perc. Az agy oxigénfogyasztása átlagosan 3,5 milliliter 100 gramm agyszövetre percenként, ami 49 ml/perc az egész agyat tekintve.[15] Az artériás vér az agyat a két belső fejverőéren (arteria carotis interna) és a két gerinc menti verőéren (artéria vertebralis) keresztül éri el. Ez a két páros verőér az agy és a kisagy fő artériás vérellátója. A koponyába belépő artériák az agyalapon egy artériás anasztomózis gyűrűt (circulus Willisi)[1] hoznak létre. Az elosztó artériák, az elülső középső és hátsó agyi artériák ebből a gyűrűből erednek, kifutnak az agy külső felszínére és anasztomozálnak egymással. A belőlük kiinduló ágak merőlegesen hatolnak be az agyba. Az agyállományban tovább ágazódnak, azonban itt már további anasztomózisok nincsenek (vagyis ezek már végartériák). Az agy felszínén lévő[16] anasztomózisok azok, amelyek azt a kollaterális keringést biztosítják, ami életfontosságú, ha az artériák egyike betegség következtében elzáródik. Annak ellenére, hogy az utóbbi időben csökkent a cerebrovaszkuláris megbetegedések gyakorisága, ami a magas vérkoleszterolszint kezelésének és a magas vérnyomás igen erőteljes és hatásos kezelésének eredménye, mégis úgy becsülik, hogy az agyi érrendszer betegségei még mindig 50 százalékban felelősek a felnőtt korúak ideggyógyászati (neurológiai) osztályokra kerüléséért.
Agyi vértelenség
Az agyi vérkeringés leállása agyi vértelenséget (agyi iszkémia) okoz.[17] Amennyiben az agyi vérkeringés teljesen leáll, 5–10 másodpercen belül eszméletvesztés következik be. A visszafordíthatatlan agykárosodás az idegszövet pusztulásával gyorsan követi az agyi vérkeringés leállását. Azt állapították meg, hogy a neuronális működés körülbelül egy perc eltelte után megszűnik, és körülbelül négy perc múlva visszafordíthatatlan változások kezdődnek, bár ez az idő lehet hosszabb, ha a páciens teste lehűlt. A szívkoszorúér-elzáródás, szívinfarktus okozta szívmegállás a leggyakoribb oka ennek az állapotnak.[18]
Az agyi keringés leállása
Az agyi erek károsodásai igen gyakoriak[19] a szív- és érrendszeri betegségekben, és a létrejövő idegrendszeri károsodás függ az elzáródott artéria méretétől, a kollaterális keringés állapotától és az érintett agyi területtől. A klinikai tanulmányok és anyagok halál utáni vizsgálata a figyelem középpontjába állították a közös fejverőér (arteria carotis communis), a belső fejverőér (carotis interna)[20] és a gerinc menti verőér (arteria vertebralis) nyaki szakasza károsodásainak nagy gyakoriságát.[16]
Artériás tünetegyüttesek (arterialis syndroma)
Az elülső agyi verőér elzáródása
Ha az elülső agyi verőér (arteria cerebri anterior) elzáródás az elülső összekötő artériát (arteria communicans anterior) megelőző szakaszon következik be, a kollaterális keringés általában megfelelő a keringés fenntartásához. Az elülső összekötő artéria utáni szakaszon létrejövő elzáródások a következő panaszokat és tüneteket idézhetik elő:
A középső agyi verőér elzáródása
A középső agyi artéria (arteria cerebri media)[1] elzáródása a következő panaszokat és tüneteket válthatja ki, de a klinikai kép változik az elzáródás helyének és a kollaterális (a fő érszakasszal egy irányba futó, annak felsőbb és alsóbb szakaszait összekötő mellékágak)[16] mennyiségének megfelelően:
- Ellenoldali testfél gyengesége (hemiparesis)[21] és féloldali érzéskiesés (hemianesztézia), amely főleg az arcot és a kart érinti gyrus praecentralis et postcentralis[16]
- Beszédképtelenség,[24] ha a bal agyfélteke érintett (ritkán, ha a jobb agyfélteke érintett).
- Ellenoldali látótérfelek kiesése (a látósugárzás (radiatio optica) károsodása).
- Az éntudat zavara, ha a jobb agyfélteke érintett (ritkán, ha a bal agyfélteke érintett).[5]
A hátsó agyi verőér elzáródása
A hátsó agyi verőér (arteria cerebri posterior)[1] elzáródás a következő panaszokat és tüneteket okozhatja, de a klinikai kép változik az elzáródás helyétől és a meglévő kollaterális anasztomózisoknak megfelelően:
- Az ellen oldali látótérfelek kiesése a maculáris látás bizonyos mértékű megkíméltsége mellett[21] (a károsodást a madársarkantyú-barázdával (fissura calcarina) határos kéreg vérellátásának kiesése okozza, ugyanakkor a macularis látás bizonyos megkíméltségét az, hogy a nyakszirti (occipitalis) pólusok kollaterális vérellátást is kap a középső agyi verőérből).
- A látottak felismerésének zavara[25] (a bal nyakszirti lebeny vértelensége (iszkémia) miatt).
- Az emlékezet romlása[26] (valószínűleg a halántéklebeny (lobus temporalis) mediális részének károsodása miatt).
A belső fejverőér elzáródása
A belső fejverőér (arteria carotis interna)[1] elzáródás bekövetkezhet úgy, hogy panaszokat vagy tüneteket nem okoz, vagy pedig nagyfokú agyi iszkémiát okoz, a kollaterális keringés fejlettségétől függően. A panaszok és a tünetek azonosak a középső agyi artéria elzáródásánál előfordulókkal, beleértve az ellenoldali testfél gyengeségét (hemiparesis)[21] és érzéskiesését (hemianesztézia). Részleges vagy teljes látáskiesés jelentkezik az azonos oldalon, de a maradandó látáskiesés ritka (ha a vérrög (embolus) levált részei a belső fejverőérből elérik a retinát a szem verőerén (arteria ophtalmica) keresztül).
A gerincmenti artéria és az alapi artéria elzáródása
Az arteria vertebralisok és az arteria basilaris a központi idegrendszernek minden hátsó koponyagödörben elhelyezkedő részét ellátják, és az arteria cerebri posteriorokon keresztül ellátják a mindkét oldali látókérget. A panaszok és a klinikai tünetek rendkívül változatosak, és az alábbiakra terjedhetnek ki:
- Azonos oldali fájdalom és a hőérzés kiesés az arcon és ellenoldali fájdalom és hőérzés kiesés a testen
- Féloldali látáskiesési rohamok vagy teljes kérgi vakság.[24]
- A garatreflex kiesése az azonos oldalon, nyelési zavar és rekedtség a nucleus nervi glossopharyngei [IX.] és a nucleus nervi vagi [X.] léziói következtében
- Szédülés, szemtekerezgés, émelygés, hányás
- Azonos oldali Horner-szindróma[27] (szemhéjcsüngés, pupillaszűkület, beesett szem; BNO: G9020)
- Azonos oldali mozgászavar (ataxia)[28] és más kisagyi tünetek
- Egyoldali vagy kétoldali gyengeség (hemiparesis/kétoldali paresis)[21]
- Kóma.[29]
Az agyi vérkeringés zavarainak fő okai
Az agyi vérkeringés zavarait rendkívül nagyszámú körülmény okozhatja, és a legfontosabb körülmények a következő címek alatt tárgyalhatók:
- a vérnyomás változásait kiváltó betegségek
- az artériák falának betegségei, és
- az artériák lumenének elzáródását okozó betegségek
- a vénák ill. vénás öblök lumenének elzáródását okozó betegségek
- a koponyaűri nyomásfokozódást okozó betegségek
Koponyaűri vérzés
Koponyaűri vérzést eredményezhet trauma vagy agyi érkárosodás.
Agyi vénák betegségei
Az agyi vénák betegségeit nem soroljuk a klasszikus sztrókhoz, de az agyi érbetegségekről szólva nem mellőzhetőek. Gyakoriságuk viszonylag alacsony (1%) alatt van. Megnő a veszélyük terhesség alatt, (11,4/100 000 terhesség). Leginkább a felső nagy vénás öbölben keletkező vérrög fordul elő. Következménye a megnövekedett koponyaűri nyomásfokozódás miatt végzetes lehet.[30] A spontán vagy erőbehatás okozta (traumás) vérzések az Agyhártyák szócikkben szerepelnek.
Kórjóslat/Prognózis
Az agyi érkatasztrófát túlélt páciensek 75%-ánál marad vissza olyan funkciózavar, amely a munkaképesség csökkenésével jár.[31] Az agyi érkatasztrófa a pácienseket fizikálisan, mentálisan és érzelmileg befolyásolhatja, illetve a három tényező kombináltan is megjelenhet.
Gyakorisága/Epidemiológia
Az agyi érkatasztrófa válhat hamarosan az általános vezető halálokká világszerte.[32] Jelenleg a második leggyakoribb halálok a nyugati világban, a szívbetegségek után a rákot megelőzve,[4] világszerte az elhalálozások 10%-ában ez a halálok.[33]
Megelőzése
A pitvarfibrilláció megszüntetése, a vérnyomás rendszeres ellenőrzése és karbantartása,[34] a cukorbetegség kezelése, a dohányzás mellőzése,[35] az érfalakat támogató, koleszterinszintet csökkentő gyógyszerek, a koleszterinszint rendszeres ellenőrzése. Sok zöldséget, gyümölcsöt és teljes kiőrlésű gabonakenyeret tartalmazó étrend, esetleg napi egy pohár jó minőségű vörösbor (tömény italok mellőzendők!),[36] szükség szerint vitaminpótlás, folyamatos (ellenőrzött!) véralvadásgátló kezelés, hirtelen testi megerőltetések kerülése, rendszeres kimért testmozgás (séta),[37] kánikulai időszakban hűvös helyiségben tartózkodás, nyári napsütés szigorú kerülése, rendszeres életvitel. Értágítás gyógyszeresen és/vagy érkatéteren keresztül.
Gyógyítása
A vérrög oldása gyógyszeresen (trombolízis),[38] illetve eltávolítása/átjárhatóságának biztosítása érkatéteren keresztül vagy feltárással végzett műtéttel,[39] a beszűkült érszakasz áthidalása saját szervezetből kivett ér vagy mesterséges érpótlás beültetésével.[40] A következmények gyógyszeres és fizioterápiás kezelése. Értágítás gyógyszeresen vagy érkatéteren keresztül.
Diaképek
- Stroke pictures slideshow.[41]