חוקר ביטוח

חוקר ביטוח הוא בעל מקצוע בתחום הביטוח, אשר מתמחה בבדיקת תביעות ביטוח שונותהחשודות או מוטלות בספק כדי לקבוע את תקפותן ואת מידת האמת שבטענות המבוטחים. מטרתו העיקרית של חוקר הביטוח היא לאמת את נסיבות האירועים המתוארים בתביעות הביטוח ולבדוק אם קיים ניסיון להונאה או הטעיה. תפקידו כולל איסוף מידע, ראיונות עם מעורבים, ניתוח מסמכים וראיות, ולעיתים גם שיתוף פעולה עם גורמי אכיפת החוק.

החקירה מתבצעת לרוב בעקבות חשד לאי סדרים או עקב חששות שהתביעה אינה תואמת את תנאי הפוליסה או שהוצגו בה פרטים שקריים. בחלק מהמקרים, תפקיד החוקר הוא לבדוק את ההיבטים המשפטיים והכלכליים של התביעה, כולל הונאות אפשריות. החוקר פועל לצד חברות הביטוח, עורכי דין ואנשי מקצוע נוספים כדי לוודא שהתביעה מוצדקת ובמידה שיש להעניק פיצוי, הוא יינתן על פי הנהלים והחוקים המתאימים.

לחלק מחברות הביטוח יש צוותי חקירה פנימיים משלהן בעוד שחברות אחרות נותנות את העבודה בקבלנות משנה לחוקרים פרטיים או לחברות חקירות פרטיות.^[1]

למרות שחקירות כאלה נערכות בדרך כלל כדי למנוע הונאה, לעיתים קרובות מאוד החוקרים יפעלו פשוט כדי לקבוע את נסיבות תביעה מסוימת (למשל, בתאונת דרכים מרובת רכבים שבה מעורבים גורמים שונים, תביעות וחברות ביטוח).

סוגי חקירות ביטוח

החקירות עשויות להתרחש במגוון רחב של תחומים בענף הביטוח, כאשר כל אחד מהם דורש התמחות וגישות ייחודיות כגון:

1. ביטוח חיים – חקירות אלו מתמקדות בתביעות הנוגעות לפיצויים על מוות, בהן נדרש לבדוק את נסיבות המוות כדי לוודא שהן תואמות את הפוליסה.
2. ביטוח רכוש ונזקי רכוש – חקירה מסוג זה עוסקת באירועים של נזקי רכוש, שריפות, פריצות או גניבות. לעיתים יש לבדוק את אמינות הדיווח ואת הקשר בין הנזק לתביעת הביטוח.
3. ביטוח רכב – מדובר בתחום נפוץ שבו חוקרי הביטוח בודקים תאונות דרכים, גניבות רכבים, או נזקים לרכב. במקרים מסוימים, החוקרים בודקים האם יש סתירות בגרסאות המעורבים, אם קיים תיאום בין המעורבים, או אם התביעה אינה מוצדקת.
4. ביטוח בריאות – חקירות בתחום זה מתבצעות כדי לוודא את האותנטיות של תביעות הקשורות לטיפולים רפואיים, אבחנות והוצאות בריאותיות שונות. תחום זה כולל פיקוח על רופאים ומוסדות רפואיים שמבצעים הונאות ביטוח באמצעות הגשת חשבוניות כוזבות.

הונאה בביטוח

שיטות הונאת חברות הביטוח הן מגוונות וכך גם האמצעים לחקירתן.

ראיות מראות שהונאת ביטוח גוברת במדינות עשירות כאשר ממשלות רבות מנהלות מסעות פרסום לציבור כדי להרתיע נוכלים פוטנציאליים ולפנות לציבור לדווח על תביעות חשודות כלשהן.^[2]

אחת הצורות הנפוצות ביותר של הונאות ביטוח היא הגזמה של פציעות. מכיוון שפציעות רבות עשויות להיות קשות במיוחד לכימות (לדוגמה, פציעות פסיכולוגיות או פציעות גופניות כגון צליפת שוט), חוקרים לרוב יבקשו לקבוע שמה שהתובע טוען הוא נכון (לדוגמה, אם תובע מצהיר שהוא או היא לא יכולים לעבוד) וכי אין פערים ברורים בתסמינים הנטענים (נבדקים לעיתים קרובות מאוד בשיתוף עם צוות רפואי). מעקב מופעל לעיתים קרובות בנסיבות כאלה כדי לאמת את התביעה.

צורה נוספת של הונאה פחות מוכרת היא זו של תביעה בפוליסת ביטוח בגין פגיעות שנגרמו לפני כניסת הפוליסה לתוקף. לדוגמה, בתאונת דרכים, אדם עשוי לטעון כי סבל מפציעת גב מתישה. אולם בחקירה מתברר כי הפציעה נגרמה בתקרית כמה חודשים או אפילו שנים קודם לכן. לעיתים קרובות מאוד חברות ביטוח וחוקרים ילמדו דוחות רפואיים והיסטוריה כדי לבטל אפשרות זו, כמו גם בחיפוש אחר ראיות לתביעות או תאונות קודמות.

ישנן גם צורות רבות של הונאה הקשורות ברכוש, למשל כאשר אדם בעל נכסים יקרי ערך (רכוש, למשל) הורס אותם בכוונה, לרוב בהצתה, מתוך כוונה לאחר מכן לתבוע את השווי בחזרה באמצעות ביטוח. צורה אחרת יכולה להיות אספן אמנות המבטח יצירה בעלת ערך גבוה ואז 'יגנוב' אותה - תובע את הכסף לעצמו ושומר על יצירת האמנות בתהליך.^[3]

הערות שוליים

1. "10.23.2 Contractor Investigations". 9 בנובמבר 2022. {{cite web}}: (עזרה)
2. Pennsylvania Office of Attorney General Strawberry (9 בנובמבר 2022). "Types of Insurance Fraud". {{cite web}}: (עזרה)
3. Detektei Fahtz (9 בנובמבר 2022). "Detektei" (בגרמנית). {{cite web}}: (עזרה)