דלקת מוח מפושטת חריפה

אנצפלומיאליטיס מפושטת חריפה (Acute Disseminated Encephalomyelitis - ADEM), או אנצפלומיאליטיס אקוטי (demyelinating encephalomyelitis), היא מחלה נוירולוגית אוטואימונית נדירה המתבטאת בהתקף פתאומי וומפושט של דלקת במוח ובחוט השדרה. הפגיעה העיקרית היא במיאלין העוטף את האקסונים ומבודד אותם מבחינה חשמלית, כלומר הדלקת הורסת את החומר הלבן. ההשערה היום היא כי הטריגר לעירור המערכת האימונולוגית כנגד מרכיבים של מערכת העצבים המרכזית הוא זיהום ויראלי או חיסונים.^{[1][2][3][4][5][6]}

דלקת מוח מפושטת חריפה
Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)

תמונת MRI מחולה המראה נגעים רבים בחומר הלבן. החולה שרד עם נכות נוירולוגית קשה.
שמות נוספים	Acute demyelinating encephalomyelitis
תחום	נוירולוגיה
גורם	מחלה אוטואימונית.
תסמינים	שינוי בהתנהגות, הפרעה בדיבור, חולשת שרירים, ירידה במצב הכרה. חום.
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	1147044
MeSH	D004673
סיווגים
ICD-11	8A42

יש דמיון רב בין התסמינים של ADEM והתסמינים של טרשת נפוצה (MS), והאבחנה בין השתיים לא תמיד פשוטה. עם זאת, ל-ADEM יש מספר תכונות המבדילות אותה מ-MS:^[7] שלא כמו טרשת נפוצה, ADEM שכיחה יותר בילדים, אם כי גם מתבגרים ומבוגרים יכולים לחלות במחלה. להופעת התסמינים קודם לעיתים קרובות אירוע של חום גבוה שלא מופיע ב-MS. רוב המקרים של ADEM מאופיינים על ידי התלקחות בודדת, ואילו טרשת נפוצה מאופיינת על ידי התלקחויות חוזרות על פני תקופה ארוכה של זמן.^[8] ההתלקחות של ADEM נבדלת גם בהחמרה עד כדי אובדן הכרה ואפילו מוות, אירוע נדיר ביותר בטרשת נפוצה.

אפידמיולוגיה

ההימצאות של המחלה היא כ-8 לכל 1,000,000 אנשים בשנה.^[9] למרות שהיא יכולה להופיע בכל הגילאים, רוב המקרים המדווחים הם בילדים ובני נוער, כאשר הגיל הממוצע נע בין 5 ל-8 שנים.^{[10][11][12][13]} המחלה פוגעת בזכרים ובנקבות כמעט באותה מידה.^[14] ADEM מציגה שונות עונתית עם שכיחות גבוהה יותר בחודשי החורף והאביב, אשר עשויה לחפוף לזיהומים ויראליים גבוהים יותר בחודשים אלה.^[13] שיעור התמותה מגיע עד 5%; עם זאת, החלמה מלאה נראית ב-50 עד 75% מהמקרים. בין המחלימים יש לציין נכות שיורית קלה עד משמעותית.^[15] הזמן הממוצע להתאוששות מהתלקחות של ADEM הוא חודש עד שישה חודשים.

ADEM גורמת לנגעים דלקתיים מרובים במוח ובחוט השדרה, בעיקר בחומר הלבן. בדרך כלל הנגעים האלה נמצאים בחומר הלבן התת-קורטיקלי המרכזי ובעיקר באזורי המעבר בין החומר האפור של והלבן בשתי ההמיספרות המוחיות, המוח הקטן, גזע המוח וחוט השדרה,^[16] אך החומר הלבן סביב מערכת החדרים, והחומר האפור של קליפת המוח, גרעיני התלמוס וגרעיני הבסיס עלולים גם להיות מעורבים.

כאשר לאדם יש יותר מאפיזודה אחת של ADEM תיקרא המחלה דלקת מוח מפושטת חוזרת (recurrent disseminated encephalomyelitis)^[17] או דלקת מוח מפושטת רב-פאזית^[18] (MDEM - multiphasic disseminated encephalomyelitis). כמו כן, תואר מהלך סוער עם גרימת נכות נוירולוגית קשה ואף תמותה, זאת בעיקר במבוגרים.^[19]

סימנים ותסמינים

בדרך כלל ADEM מתחילה באופן חריף ופתאומי, עם מהלך של גל אחד. התסמינים מתחילים כשבוע עד 3 שבועות אחרי מחלה זיהומית. התסמינים העיקריים כוללים חום, כאב ראש, בחילה והקאות, בלבול, הפרעה בראיה, ועד ערפול הכרה והתקפים קונבולסיביים. בתחילה התסמינים יכולים להיות קלים, אבל הם מחמירים במהירות במהלך של שעות עד מספר ימים, עם ממוצע זמן להחמרה מקסימלית של ארבעה וחצי ימים. תסמינים נוספים כוללים חולשת פלג גוף, חולשת גפיים תחתונות או הפרעות בעצבים קרניאליים.

גורמים

Myelin oligodendrocyte glycoprotein (אנ') (MOG) הוא חלבון הנמצא על פני השטח של שכבת המיילין המצפה את שלוחות תאי העצב במערכת העצבים המרכזית. תפקידו המדויק של החלבון הזה עדיין לא ידוע, אבל נוגדנים נגדו זוהו כגורם למחלה הגורמת נזק לחומר הלבן. בחלק מהמקרים המאובחנים כטרשת נפוצה ניתן לזהות נוגדנים ל-MOG^[20], ויש הטוענים כי נוגדנים ל-MOG מהווים אחד הגורמים הקליניים האפשריים ל-ADEM.^[21]

לגבי האופן שבו נוגדנים למרכיבים של מעטפת המיילין מופיעים בסרום של החולים ישנן מספר תיאוריות:

• בכשני שלישים מהאנשים ניתן לזהות אירוע זיהומי המהווה אתגר אנטיגני הקודם להופעת התסמינים הנוירולוגיים.^[14] בין הזיהומים הויראליים הנחשבים כגורמים ל-ADEM נכללים וירוס שפעת, דנגי,^[22] אנטרו-וירוס, חצבת,^[23] חזרת, אדמת, אבעבועות רוח, וירוס אפשטיין-בר, ציטומגלו-וירוס, וירוס הרפס סימפלקס, הפטיטיס A, נגיף קוקסאקי ו-COVID-19.^[24][25] זיהומים חיידקיים כוללים Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Leptospira וסטרפטוקוקים בטא-המוליטיים.^[26]
• חשיפה לחיסונים: החיסון היחיד שהוכח כקשור ל-ADEM הוא צורת ה-Semple של חיסון הכלבת, אבל הועלה חשד לקשר גם עם חיסון נגד קוביד-19 של מודרנה,^[27][28] וחיסונים נגד צהבת B, שעלת, דיפטריה, חצבת, חזרת, אדמת, פנאומוקוק, אבעבועות רוח, שפעת, דלקת מוח יפנית ופוליו. רוב הפרסומים המתארים הופעה של ADEM בהקשר של חיסון מביאים מדגמים קטנים, או שהם תיאורים של מקרים בודדים. מחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף כנגד חיסונים ותיקים ושכיחים (למשל, של חיסון MMR או חיסון נגד אבעבועות שחורות) אינם מראים סיכון מוגבר ל-ADEM בעקבות חיסון.^{[9][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38]} יש לציין כי הסיכון ל-ADEM מחיסון חצבת, אם קיים, מוערך לכל היותר ב-10 לכל מיליון מחוסנים,^[39] שהוא נמוך בהרבה מהסיכון לפתח ADEM אחרי זיהום ממשי בחצבת, שהוא בערך 1 ל-1,000 מקרים. בעקבות מחלת האדמת, הסיכון לפתח ADEM הוא 1 לכל 5,000 מקרים.^[33][40] בנוסף יש לציין כי הוכח שמספר חיסונים בשנים המוקדמות היו מזוהמים ברקמת מוח של בעלי החיים מהם הופק החיסון, ואז שיעורי ההיארעות של ADEM היו גבוהים עד כדי 1 ל-600 מתחסנים^[29].
• יש תיאורים נדירים של ADEM בעקבות השתלת איברים.^[32]

אבחון

האבחנה של ADEM קשה בשל העדר סמן ביולוגי חד משמעי, או העדר של מחקרים מבוקרים על מספרים גדולים של חולים.^[41] נכון לעכשיו, התקן הבינלאומי המקובל להגדרת המקרה הקליני הוא זה שפורסם על ידי International Pediatric MS Study Group, גרסה 2007.^[42]

כיום האבחנה נשענת בעיקר על מאפיינים קליניים ורדיולוגיים^[43]. החשד ב-ADEM עולה כאשר החולה מפתח תמונה נוירולוגית מפושטת כמו בלבול, שינוי בהתנהגות או שינויים במצב הכרה, בעיקר כאשר יש סיפור קודם של מחלה זיהומית או, לעיתים נדירות יותר, חיסון בשבוע עד שבועיים הקודמים.

הקריטריונים העיקריים כוללים:

• אירוע ראשון של הפרעות מצד מערכת העצבים המרכזית עם התחלה חריפה או כזו המתפתחת במהירות.
• תסמינים של פגיעה מוחית מפושטת כמו שינוי בהתנהגות, ישנוניות, שינויים במצב הכרה, המופיעים יחד עם הופעת המחלה.^[43]
• MRI של המוח המראה נגעים טריים בחומר הלבן.

בהתחשב בכך שההגדרה של ADEM היום היא קלינית, כרגע לא ידוע אם כל המקרים של ADEM חיוביים לנוגדנים עצמיים נגד MOG.^[21]

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של ADEM היא קודם כל מזיהום פעיל של מערכת העצבים המרכזית כמו אנצפליטיס, מצב הדורש טיפול שונה.

משנשלל זיהום פעיל, האבחנה המבדלת כוללת מחלות דמיילינטביות אחרות, ובעיקר טרשת נפוצה.

הפתולוגיה של ADEM דומה מאוד לזו של טרשת נפוצה עם כמה הבדלים. סימן ההיכר הפתולוגי של ADEM הוא דלקת סביב הורידים עם "שרוולים" מוגבלים של דמייליניזציה.^[44][14] עם זאת, פלאקים דמויי טרשת נפוצה (דה-מיילינציה משולבת) יכולים להופיע^[45]

טיפול

עד היום לא ניתן היה לערוך ניסויים קליניים מבוקרים בטיפול ADEM, אבל מטרת הטיפול המקובל היא הפחתה מהירה ואגרסיבית של הדלקת במערכת העצבים המרכזית. טיפול הקו הראשון המקובל הוא מינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים במתן תוך ורידי,^[46] כגון מתילפרדניזולון או דקסמתזון, ולאחר מכן 3–6 שבועות של מינונים פומיים נמוכים בהדרגה של פרדניזון.^[32] טיפולים נוגדי דלקת ומדכאי חיסון אחרים דווחו כמראים השפעה מועילה. למשל, טיפול בפלזמהפרזיס או מינונים גבוהים של אימונוגלובולין תוך ורידי (IVIg),^[46][47].

פרוגנוזה

ב-50 עד 70% מהמקרים יש החלמה מלאה, ובין 70 ל-90% יש החלמה עם אפשרות לנכות שאריתית קלה. זמן ההחלמה הממוצע הוא בין חודש לשישה חודשים.^[15] שיעור התמותה עלול להגיע עד 5-10%.^[15][22] תוצאות גרועות יותר נמצאות בהתאמה לחוסר תגובה לטיפול בסטרואידים, לתמונה נוירולוגית קשה או להופעה פתאומית. ההחלמה בילדים בדרך כלל טובה יותר מאשר במבוגרים. מעניין לציין כי במקרים בהם המחלה מופיעה ללא חום נוטים לקבל תוצאות גרועות יותר. ההסבר לתצפית הזו יכול להיות קשור להשפעות הגנה של חום, או מאיחור באבחנה כאשר קיים חום המלווה את התמונה הנוירולוגית.^[48]