אנמיה המוליטית

אנמיה המוליטית היא סוג של אנמיה שנוצרת כתוצאה מהמוליזה - מצב בו נהרסים תאי הדם האדומים בכלי הדם או במקום אחר בגוף האדם, וכתוצאה מכך משוחרר המוגלובין אל נוזל הפלזמה. ככלל, מסווגים את האנמיה ההמוליטית לנרכשת או מולדת, ויש לה סיבות אפשריות רבות.

אנמיה המוליטית

תחום	המטולוגיה
טיפול	אלפא-טוקופרול
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	201066
MeSH	D000743
סיווגים
ICD-11	3A4Z

הסימפטומים של אנמיה המוליטית דומים לאלה של צורות אנמיה אחרות (לדוגמה, עייפות וקוצר נשימה). בנוסף, הפירוק של התאים האדומים מוביל לצהבת ומגביר את הסיכון לסיבוכים לטווח הרחוק, כגון אבנים בכיס המרה ויתר לחץ דם ריאתי.

פתופיזיולוגיה

באדם רגיל, תא דם אדום חי בין 90 ל-120 ימים, שלאחריהם הוא מפורק בטחול. אצל אדם רגיל, יש תיאום בין מספר התאים שנהרסים כל יום לבין מספר התאים שנוצרים.

במקרים בהם שיעור הרס תאי הדם האדומים גדל, הגוף תחילה מפצה על ידי ייצור של יותר תאים אדומים. אנמיה מתפתחת כששיעור ההרס של תאי דם אדומים עולה על שיעור ייצורם. בילירובין, תוצר הפירוק של המוגלובין, יכול להצטבר בדם ולגרום לצהבת. בנוסף, עודפי הבילירובין מופרשים בשתן וגורמים לצבעו להפוך לחום כהה.

המחסור בתאי הדם האדומים מוביל לירידה בחמצן הזמין, מה שגורם להיפוקסיה. ההיפוקסיה בתורה מגרה הפרשת אריתרופואטין מהכליה. הורמון זה מגרה את מח העצם לפצות על החסר על ידי יצירת אריתרוציטים חדשים ושחרורם לדם. כיוון שמח העצם נמצא במצוקה עקב מחסור בתאי דם אדומים הוא משחרר כמויות גדולות של רטיקולוציטים, תאי דם אדומים צעירים שנמצאים בכמות נמוכה בדם באופן רגיל, מה שגורם לרטיקולוציטוזיס (אנ').

המנגנון של הרס האריטרוציטים מגוון, אבל לכל האנמיות ההמוליטיות יש מאפיינים מעבדתיים מסוימים: עליה במספר הרטיקולוציטים, עליה ברמות הבילירובין הלא ישיר וירידה בכמות ההפטוגלובין (אנ') (חלבון שקשר להמוגלובין) ככל שההמוגלובין משתחרר. אם מח העצם לא יכול לפצות על מצב זה האנמיה תתקדם.

גורמים

סיווג אנמיה המוליטית

ישנם שלושה סיווגים לאנמיה המוליטית על-פי הגורם והמנגנון:^[1]

• על-פי האם הגורם נרכש או מוּלד.
• על-פי האם המחלה אינטרינזית (אינטרה-גלובולרית, מיוחסת לאריטרוציט עצמו) או אקסטרינזית (אקסטרה-גלובולרית, מיוחסת לגורמים מחוץ לאריטרוציט).
• על-פי אתר ההמוליזה, אם תוך-כלית (מתרחשת בפלסמה) או חוץ-כלית (מתרחשת בעיקר בטחול אך גם בכבד).

גורמים תורשתיים - אינטרינזיים^[2]

פגמים בממברנת התא

• ספרוציטוזיס תורשתי - מחלה אוטוזומאלית דומיננתית היכולה להופיע בכל גיל בתצורה אסימפטומטית עד מסכנת חיים. בשילוב עם נגיף פרוו-וירוס B19 ניתן להגיע לאנמיה אפלסטית אקוטית.
• אליפטוציטוזיס תורשתי - מחלה אוטוזומאלית דומיננתית נדירה ומתונה יותר מספרוציטוזיס תורשתי.

פגמים בהמוגלובין

• אנמיה חרמשית.
• אלפא-תלסמיה.

פגמים באנזימים

• פגם או חוסר באנזים G6PD - מחלה רצסיבית בתאחיזה ל-X. האנזים G6PD (או Glucose-6-phosphate dehydrogenase) מאפשר לאריטרוציט להתמודד עם עקה חמצונית (נזקי חמצון העלולים לפגוע בשלמות התא) במסגרת מסלול הפנטוז-פוספט ובהיעדר פעילותו האריטרוציט לא יכול להתמודד עם עלייה בגורמי החמצון, בעוד תאים המבצעים זרחון חמצוני יכולים לפצות באמצעות נוגדי חמצון אחרים. מרבית החולים אינם סובלים מאנמיה כרונית אך מסתכנים באנמיה אקוטית בחשיפה לגורמי חמצון כגון אכילת פוּל, תרופות נגד מלריה, או לפתוגנים כגון הפטיטיס A, הפטיטיס B, וירוס אפשטיין בר, וציטומגלווירוס.
• פגם או חוסר באנזים פירובט קינאז (PK או Pyruvate kinase) - אנזים זה דרוש לאריטרוציט על-מנת לייצר אנרגיה בצורת ATP במסלול התסיסה הלקטית. מחסור באנרגיה אינו מאפשר לאריטרוציט לשמור על הומאוסטזיס מול סביבתו ועל כן הוא עובר המוליזה.^[3]

גורמים נרכשים - אקסטרינזיים

פגיעה מכנית

• מסתם לב מלאכותי עשוי להוביל להרס של אריטרוציטים.^[4]
• מיקרואנגיופתיה טרומבוטית היא קבוצה של פתולוגיות בהן נפגעים האנדותל ומנגנון הקרישה, כגון קרישה תוך-כלית מפושטת, מה שמוביל לפגיעה מכנית באריטרוציטים.

פגיעה בתווך חיסוני

• נוגדנים זרים לאריטרוציט - מצבים בהם מתקיים חוסר-התאמה בין נוגדנים המצויים בדם לבין האנטיגנים שעל ממברנת האריטרוציטים. מחלת היילוד נגרמת כתוצאה מחוסר התאמה בין נוגדנים בגוף האם לבין גורם רזוס של כדוריות הדם של העובר, ולרוב מסוכנת החל מהריון שני היות שהחשיפה של מערכת החיסון של האם לדם העובר מוגבלת בהריון הראשון. חוסר התאמה של גורם רזוס בין תורם דם לנתרם יכול גם כן להוביל לאנמיה המוליטית.
• אנמיה המוליטית אוטואימונית - לרוב לא ידוע הגורם למחלה ראשונית מסוג זה, אך היא יכולה להיות משנית למחלות אוטואימוניות אחרות כגון זאבת אדמנתית מערכתית ודלקת מפרקים שגרונית, מחלות לימפו-פרוליפרטיביות כגון לוקמיה, או זיהומים כגון מיקופלסמה, וירוס אפשטיין בר, וציטומגלווירוס. תרופות מסוימות כגון פנצילין יכולות להיקשר לחלבונים שעל ממברנת האריטרוציט וליצור קומפלקס אנטיגני המעורר את המחלה.
• המוגלובינוריה לילית התקפית היא מחלה נדירה המתאפיינת בהמוליזה בנוסף לקרישיות יתר עקב מוטציה סומטית בגן PIG-A שעל כרומוזום X האחראי על חלבון המעגן את החלבונים CD55 ו-CD59 על ממברנת האריטרוציטים. בהיעדר חלבונים אלו על הממברנהמערכת המשלים תוקפת את האריטרוציט ומשמידה אותו.^[5]
• מצבים המביאים לפעילות-יתר של הטחול (Hypersplenism), כגון יתר לחץ דם שערי (Portal hypertension), יכולים להוביל לאנמיה המוליטית.^[6]

מלריה

טפיל המלריה פוגע באריטרוציט על-ידי ליזיס ישיר בידי מרוזואיטים (הטפיל הפעיל), גרימת קרישה תוך-כלית מפושטת, והפעלה של מערכת החיסון.^[7]

אבחנה

תסמינים כלליים של אנמיה המוליטית^[1]

• טחול מוגדל.
• צהבת.
• אבני כיס מרה.
• המוגלובינוריה - המצאות המוגלובין בשתן, המקנה לו צבע כהה אופייני.
• ירידה בלחץ הדם.
• בדיקות מעבדה:
  • עלייה בבילירובין הלא-מצומד.
  • עלייה באנזים LDH.
  • עלייה בהפטוגלובין חופשי.
  • עלייה ברטיקולוציטים.
  • עלייה בהמוסידרין בשתן.

תסמינים ובדיקות ספציפיים

• משטח דם מאפשר לזהות ספרוציטוזיס, אליפטוציטוזיס או שיסטוציטים (שברי אריטרוציטים המרמזים על פגיעה מכנית).
• ספירת דם מלאה יכולה לזהות שינויים בנפח הממוצע של כדורית דם אדומה (MCV) ובריכוז ההמוגלובין הממוצע בכדורית דם אדומה (MCHC).
• בדיקת שבירות אוסמוטית יכולה לאשש ספרוציטוזיס.
• מבחן קומבס נועד לבדוק המצאות נוגדנית כנגד אנטיגנים שעל ממברנת האריטרוציטים בחשד לאנמיה המוליטית אוטואימונית ומחלת היילוד.
• בדיקות סרולוגיות לזיהוי פתוגנים העשויים להיות מעורבים במחלה.