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Le , un Fokker F28 effectuant le vol Air Ontario 1363, reliant Thunder Bay en Ontario à Winnipeg au Manitoba au Canada, avec une escale à Dryden en Ontario, s'écrase peu après son décollage de l'aéroport régional de Dryden, tuant vingt-quatre des 69 personnes à bord.
| Vol Air Ontario 1363 | ||
_C-FONF_-_Fokker_F-28-1000_-_Air_Ontario_at_Toronto_Lester_B._Pearson_Airport_(YYZ).jpg) C-FONF, le Fokker F28 impliqué dans l'accident. | ||
| Caractéristiques de l'accident | ||
|---|---|---|
| Date | ||
| Type | Perte de contrôle au décollage | |
| Causes | Accumulation de givre sur les ailes, mauvaises procédures de dégivrage, retards non prévus | |
| Site | Aéroport régional de Dryden, dans l'Ontario, au Canada | |
| Coordonnées | 49° 50′ 20″ nord, 92° 46′ 01″ ouest | |
| Caractéristiques de l'appareil | ||
| Type d'appareil | Fokker F28-1000 | |
| Compagnie | Air Ontario | |
| No d'identification | C-FONF | |
| Lieu d'origine | Aéroport international de Thunder Bay, dans l'Ontario, au Canada | |
| Lieu de destination | Aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg, au Manitoba, au Canada | |
| Phase | Décollage | |
| Passagers | 65 | |
| Équipage | 4 | |
| Morts | 24 | |
| Blessés | 45 | |
| Survivants | 45 | |
modifier  |
||
L'avion s'écrase seulement quarante-neuf secondes après son décollage dû à son inaptitude à atteindre une altitude suffisante pour franchir les arbres au-delà de l'extrémité de la piste, en raison de l'accumulation d'une couche de glace sur les ailes. Le rapport final de la Commission d'enquête sur l'accident conclut que le commandant de bord, « en tant que pilote en fonction, doit assumer la responsabilité de la décision d'atterrir et de décoller à Dryden le jour en question. Cependant, il est tout aussi clair que le système du transport aérien a échoué en lui permettant de se retrouver dans une situation où il ne disposait pas de tous les outils nécessaires qui auraient dû l’aider à prendre la bonne décision ».
Un accident similaire se produit en lorsque le vol USAir 405 s'écrase au décollage de l'aéroport LaGuardia de New York, après que de la glace se soit accumulée sur les ailes pendant le roulage.
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L'appareil impliqué, un Fokker F28-1000, a été fabriqué en 1972 et est entré en service pour Turkish Airlines de 1973 à 1987. Il était utilisé par Air Ontario, compagnie aérienne régionale canadienne, depuis novembre 1987. C'était l'un des deux F28-1000 exploités par le compagnie aérienne au moment de l'accident.
Le commandant de bord est George Morwood (52 ans). C'est un pilote expérimenté, qui vole depuis environ 34 ans pour Air Ontario. Il totalise environ 24 100 heures de vol à son actif. Le copilote est Keith Mills (35 ans). Mills est également un pilote très expérimenté, avec 10 ans d'expérience chez Air Ontario et cumulant plus de 10 000 heures de vol.
Les deux pilotes sont nouveaux sur le Fokker F28, ayant à eux deux moins de 150 heures de vol sur ce type d'avion.
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Le vol 1363 d’Air Ontario part de Winnipeg à 7h49m locales en retard de 1 heure, car 10 personnes de plus sont montés dans l'avion .
Les conditions météorologiques sont mauvaises sur toute la région avec une prévision en dessous des minima ce qui implique le choix d’aéroport de dégagement lointains.
L’avion quitte Thunder Bay avec 35 minutes de retard 10 passagers ont été ajoutés à cause de l'annulation du vol précédent, les passagers sont inquiets pour leur correspondance et commencent à s'impatienter.
Peu après le décollage de l'aéroport régional de Dryden, ou le vol faisait escale, le Fokker F28 ne parvient pas à prendre de l'altitude, avant de heurter la cime des arbres, puis de s'écraser à 961 m de la fin de la piste, après seulement 49 secondes de vol. La violence de l'impact à complétement détruit l'appareil, qui a pris feu immédiatement après le crash.
L'accident a causé la mort de 21 des 65 passagers et de trois des quatre membres d'équipage à bord, dont les deux pilotes.
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L’enquête a montré que des défaillances latentes ont contribué à cet accident
- la première cause est le décollage de l'avion sans un nouveau dégivrage à cause du retard engendré par l'annulation d'un vol précédent.
- Des procédures d’exploitation ambiguës. « L’exploitation du F28 chez Air Ontario traduisait des procédures opérationnelles qui ne sont pas recommandées dans l’exploitation d’avions à réaction
- L’absence de manuels normalisés
- Des déficiences de la formation technique et CRM des pilotes
- Un équipage peu expérimenté sur avion à réaction.
- l'APU qui était en panne, a imposé au commandant de laisser un réacteur en fonctionnement, et influé sur la décision de ne pas refaire un dégivrage.
Les différents responsables de l'accident
L’exploitant
Après une période de fusion agitée, la compagnie ne fonctionnait pas au mieux. Il y avait eu de gros changements dans la direction et les personnes ayant joué un grand rôle dans l’exploitation du F28 avaient quitté l’entreprise. La compagnie était caractérisée par un grand turn over chez ses cadres, préjudiciable aux « actes non surs ». D’autre part, la formation des agents de trafic et des agents d’opérations était insuffisante. Il n’y avait aucun moyen de rattraper une erreur au niveau de la « pré production ». Le chef pilote cumulait les fonctions de chef de secteur F28, instructeur F28, inspecteur F28 pour la compagnie et chef de secteur Convair 580, c’était pourtant une « personne bien intentionnée ». Le poste de responsable de la sécurité des vols était demeuré vacant jusqu’en malgré un accident en .
L'audit
L’autorité de tutelle a bien audité Air Ontario mais pas à propos du F28 car le chef de file de l’audit ne connaissait pas le F28. La réglementation canadienne prévoit la transmission du rapport de l’audit dans les 10 jours ouvrables. Il mettra cinq mois à parvenir chez Air Ontario. Dans le contexte de déréglementation, Transports Canada était dans une situation précaire avec des effectifs réduits.
La compagnie mère
Air Canada avait fait en sorte que le public croie que l’avion était un avion d’Air Canada… Le rapport montre l’absence d’intervention et de contrôle d’Air Canada sur Air Ontario. La compagnie mère exploitait pourtant des jets depuis longtemps. Air Canada ne s’est jamais intéressée aux procédures techniques d’Air Ontario. Air Canada exploitant avec des règles de sécurité supérieures aux minima réglementaires, elle n’astreignait pas Air Ontario aux mêmes normes et se contentait des minima.
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Après le crash du vol 1363 d'Air Ontario, de nombreux changements importants ont été apportés au Règlement de l'aviation canadien. Il s'agissait notamment de nouvelles procédures en matière de ravitaillement et de dégivrage ainsi que de nombreuses nouvelles réglementations visant à améliorer la sécurité générale de tous les vols futurs au Canada
L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Neige sanglante » (saison 9 - épisode 7).
Un mémorial en souvenir des victimes du crash a été érigé à MacArthur Road.
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