Vol Air Ontario 1363

Le 10 mars 1989, le Fokker F28 effectuant le vol Air Ontario 1363, un vol régulier de passagers reliant Thunder Bay, en Ontario, à Winnipeg, au Manitoba, avec une escale prévue à Dryden, s'écrase peu après son décollage de l'aéroport régional de Dryden, au Canada, faisant vingt-quatre victimes parmi les 69 personnes à bord.

Vol Air Ontario 1363
C-FONF, le Fokker F28 d'Air Ontario impliqué, ici à l'aéroport international Pearson de Toronto peu avant l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date	10 mars 1989
Type	Perte de contrôle au décollage
Causes	Accumulation de givre sur les ailes, mauvaises procédures de dégivrage, retards non prévus
Site	Aéroport régional de Dryden, dans l'Ontario, au Canada
Coordonnées	49° 50′ 20″ nord, 92° 46′ 01″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Fokker F28-1000
Compagnie	Air Ontario
No  d'identification	C-FONF
Lieu d'origine	Aéroport international de Thunder Bay, dans l'Ontario, au Canada
Lieu de destination	Aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg, au Manitoba, au Canada
Phase	Décollage
Passagers	65
Équipage	4
Morts	24
Blessés	45
Survivants	45
Géolocalisation sur la carte : Ontario Géolocalisation sur la carte : Canada
modifier

L'avion s'écrase seulement quarante-neuf secondes après son décollage dû à son inaptitude à atteindre une altitude suffisante pour franchir les arbres au-delà de l'extrémité de la piste, en raison de l'accumulation d'une fine couche de glace sur les ailes.

Un accident similaire se produit en mars 1992 lorsque le vol USAir 405 s'écrase au décollage de l'aéroport LaGuardia de New York, après que de la glace s'est accumulée sur les ailes pendant le roulage.

Avion et équipage

L'appareil impliqué, un Fokker F28-1000, a été fabriqué en 1972 et est entré en service pour Turkish Airlines de 1973 à 1987. Il était utilisé par Air Ontario, compagnie aérienne régionale canadienne, depuis novembre 1987. C'était l'un des deux F28-1000 exploités par la compagnie aérienne au moment de l'accident. 

Le commandant de bord est George Morwood (52 ans). C'est un pilote expérimenté, qui vole depuis environ 34 ans pour Air Ontario. Il totalise environ 24 100 heures de vol à son actif. Le copilote est Keith Mills (35 ans). Mills est également un pilote très expérimenté, avec 10 ans d'expérience chez Air Ontario et cumulant plus de 10 000 heures de vol.

Les deux pilotes sont nouveaux sur le Fokker F28, ayant à eux deux moins de 150 heures de vol sur ce type d'avion.

Déroulement des faits

Le vol 1363 a quitté l'aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg à 7 h 49, heures locales, pour un vol aller-retour à destination de Thunder Bay. Le vol s'est alors déroulé sans incident, à l'exception d'un léger retard dû aux mauvaises conditions météorologiques présentes dans toute la région de Thunder Bay.

Une fois à l'aéroport international de Thunder Bay, alors que l'avion était en train d'être préparé pour le vol de retour, il s'est avéré que l'avion était en surpoids, en raison du transfert de dix passagers supplémentaires sur ce vol, suite à l'annulation d'un vol précédent. Le chef de service d'Air Ontario a décidé de décharger le carburant et d'organiser un ravitaillement en carburant une fois à Dryden. Cela a entraîné un retard supplémentaire de 35 minutes.

L'appareil a finalement décollé de Thunder Bay à 11 h 55, soit environ une heure de retard sur l'horaire prévu. L'avion a atterri à l'aéroport régional de Dryden à 11 h 39. Il a commencé à neiger légèrement lorsque l'avion a atterri ; huit passagers ont débarqué à Dryden et sept passagers sont montés à bord.

Section arrière de l'appareil après le crash

À 12 h 09, peu après le décollage sur la piste 29, le Fokker F28 ne parvient pas à prendre de l'altitude, avant de heurter la cime des arbres, puis de s'écraser à 961 m de la fin de la piste, après seulement 49 secondes de vol. La violence de l'impact à complétement détruit l'appareil, qui a pris feu immédiatement après le crash.

L'accident a causé la mort de 21 des 65 passagers et de trois des quatre membres d'équipage à bord, dont les deux pilotes.

Les causes

L'incendie qui a suivi l'accident a gravement endommagé l'enregistreur phonique (CVR) et l'enregistreur de paramètres (FDR) ; aucune données provenant de ces appareils n'a pu être lu et analyser. Pour cette raison, l'enquête, menée par le Bureau canadien de la sécurité aérienne (CASB), s'est presque entièrement appuyée sur les déclarations des témoins concernant l'accident et les événements qui l'ont précédé.

L'enquête a révélé que le groupe auxiliaire de puissance (APU) inutilisable et l'absence d'un groupe auxiliaire de puissance externe disponible à Dryden ont conduit à des prises de décisions douteuses, ce qui a été un facteur critique ayant conduit au crash du vol 1363. Une fois les moteurs éteints, ils n'auraient pas pu être redémarrés en raison du mauvais fonctionnement de l'APU et de l'absence d'alimentation externe. Par conséquent, le moteur gauche a été laissé en marche pendant toute la durée de l'escale à Dryden.

La neige tombait légèrement ce jour-là et une couche de 0,6 à 1,3 cm de neige s'est accumulée sur les ailes. Il fallait effectuer un dégivrage des ailes avant le décollage, mais il n'est jamais prévu de dégivrer les Fokker F28 lorsque les moteurs sont en marche, en raison du risque de pénétration de fumées toxiques dans la cabine de l'appareil. Les pilotes n'a donc pas demandé le dégivrage des ailes ; à l'époque, les instructions de la compagnie aérienne n'étaient pas claires sur ce point, mais le rapport qui a suivi a été très critique à l'égard de cette décision.

Plan représentant l'emplacement des morts et des blessés à l'intérieur de l'avion

Le ravitaillement en carburant devait être effectué avec le moteur en marche et des passagers à bord (ce qu'on appelle un ravitaillement en carburant chaud). Le débarquement et le réembarquement des passagers auraient pris un temps considérable, et plus l'avion restait au sol, plus il était nécessaire de vaporiser du liquide de dégivrage sur les ailes. Pour éviter tout retard supplémentaire et un plus grand risque d'accumulation de glace sur les ailes, le commandant Morwood a décidé de faire le plein de carburant pendant que le moteur gauche tournait et que des passagers étaient présents à bord, une procédure qui n'était pas interdite par Transports Canada à l'époque.

Le rapport final de l'enquête sur l'accident conclut également que le commandant de bord, « en tant que pilote en fonction, doit assumer la responsabilité de la décision d'atterrir et de décoller à Dryden le jour en question. Cependant, il est tout aussi clair que le système du transport aérien a échoué en lui permettant de se retrouver dans une situation où il ne disposait pas de tous les outils nécessaires qui auraient dû l’aider à prendre la bonne décision ».

Les différents responsables de l'accident

L’exploitant

Après une période de fusion agitée, la compagnie ne fonctionnait pas au mieux. Il y avait eu de gros changements dans la direction et les personnes ayant joué un grand rôle dans l’exploitation du F28 avaient quitté l’entreprise. La compagnie était caractérisée par un grand turn over chez ses cadres, préjudiciable aux « actes non surs ». D’autre part, la formation des agents de trafic et des agents d’opérations était insuffisante. Il n’y avait aucun moyen de rattraper une erreur au niveau de la « pré production ». Le chef pilote cumulait les fonctions de chef de secteur F28, instructeur F28, inspecteur F28 pour la compagnie et chef de secteur Convair 580, c’était pourtant une « personne bien intentionnée ». Le poste de responsable de la sécurité des vols était demeuré vacant jusqu’en février 1989 malgré un accident en novembre 1988.

L'audit

L’autorité de tutelle a bien audité Air Ontario mais pas à propos du F28 car le chef de file de l’audit ne connaissait pas le F28. La réglementation canadienne prévoit la transmission du rapport de l’audit dans les 10 jours ouvrables. Il mettra cinq mois à parvenir chez Air Ontario. Dans le contexte de déréglementation, Transports Canada était dans une situation précaire avec des effectifs réduits.

La compagnie mère

Air Canada avait fait en sorte que le public croie que l’avion était un avion d’Air Canada… Le rapport montre l’absence d’intervention et de contrôle d’Air Canada sur Air Ontario. La compagnie mère exploitait pourtant des jets depuis longtemps. Air Canada ne s’est jamais intéressée aux procédures techniques d’Air Ontario. Air Canada exploitant avec des règles de sécurité supérieures aux minima réglementaires, elle n’astreignait pas Air Ontario aux mêmes normes et se contentait des minima.

Conséquence de l'accident

Après le crash du vol 1363 d'Air Ontario, de nombreux changements importants ont été apportés au Règlement de l'aviation canadien. Il s'agissait notamment de nouvelles procédures en matière de ravitaillement et de dégivrage ainsi que de nombreuses nouvelles réglementations visant à améliorer la sécurité générale de tous les vols futurs au Canada

Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Neige sanglante » (saison 9 - épisode 7).

Mémorial

Mémorial du crash

Un mémorial en souvenir des victimes du crash a été érigé à MacArthur Road.