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opération chirurgicale De Wikipédia, l'encyclopédie libre
En médecine, une greffe ou transplantation est une opération chirurgicale consistant à remplacer un organe malade par un organe sain, appelé « greffon » ou « transplant » et provenant d'un donneur. La différence entre transplantation et greffe est que la première est réalisée avec une anastomose chirurgicale des vaisseaux sanguins nourriciers et/ou fonctionnels, alors que la seconde est avasculaire. Font donc l'objet de transplantations les organes (généralement) : cœur, poumon, foie, reins, tandis que les greffes concernent la cornée, la moelle, etc.
Pour les articles homonymes, voir Greffe.
Des greffes sont représentées dans les mythologies égyptiennes et gréco-romaines ou dans les miracles chrétiens (Côme et Damien greffant une jambe de Maure pour remplacer la jambe nécrosée d'un patient). Le premier témoignage historique d'une autotransplantation est dû à Sushruta 800 ans av. J.-C. qui décrit des greffes de peau sur les nez amputés des criminels. Au Moyen Âge, les savants pratiquent surtout la greffe végétale. Au XVIe siècle, Gaspare Tagliacozzi réalise avec succès des autogreffes de nez mais échoue dans les allogreffes. Le XVIIIe siècle voit le développement des expérimentations de greffes sur animaux qui aboutit en 1902 à la première autogreffe réussie d'un rein sur un chien par Emerich Ullmann[1].
C’est vers 1906 que les premières greffes d’organes sur l'homme ont lieu mais elles se soldent toutes par des échecs entraînant la mort du « cobaye humain ». Mathieu Jaboulay et son interne Alexis Carrel font les toutes premières greffes de reins de porcs ou de chèvres sur des femmes mais elles échouent : les patientes atteintes d’insuffisance rénale meurent en quelques jours[2]. Ces échecs permettent de découvrir un des principaux obstacles de la greffe : le rejet. L'origine de ce dernier a été attribuée à un problème immunologique dès les années 1950[3]. Les premières tentatives pour pallier ce problème consistaient à réaliser une irradiation de l'organisme receveur, conduisant à la destruction quasi totale des cellules immuno-compétentes et permettant une acceptation prolongée du greffon[4]. Différents médicaments anti-rejets furent testés par la suite, dont les corticoïdes, la mercaptopurine en 1959[5], puis l'azathioprine en 1961[6], permettant d'effectuer des transplantations chez l'homme sans recours à l'irradiation[7].
Les types de greffes peuvent être classés suivant l'origine du greffon :
Les progrès technologiques ont considérablement amélioré les résultats des greffes d'organes au cours des dernières décennies. Parmi ces avancées, l'utilisation des technologies de préservation des organes, telles que la perfusion ex vivo, a permis d'améliorer la viabilité des organes avant la transplantation. Cette technique consiste à maintenir l'organe transplanté en dehors du corps dans un environnement physiologique proche de celui du corps humain, ce qui permet d'évaluer la fonctionnalité de l'organe avant son implantation. Des études récentes ont montré que la perfusion à température corporelle prolonge la durée pendant laquelle un organe peut être préservé, augmentant ainsi le taux de succès des transplantations[26].
De plus, La médecine régénérative propose des solutions novatrices pour traiter les blessures et l’insuffisance organique terminale, en réponse à la pénurie d'organes disponibles pour la transplantation. Les chercheurs développent des substituts biologiques grâce à des techniques d'ingénierie tissulaire et de cellules souches, incluant des méthodes comme le clonage thérapeutique. Bien que certaines thérapies soient encore en recherche, plusieurs ont déjà été mises en œuvre en clinique, indiquant un avenir prometteur pour cette discipline[27]. Ces techniques, bien que toujours en phase expérimentale, promettent de réduire la dépendance aux donneurs d'organes et de diminuer les risques de rejet immunitaire, car les organes créés seraient génétiquement identiques à ceux du receveur[28]
En somme, les avancées technologiques dans le domaine de la médecine régénérative offrent de nouvelles perspectives prometteuses pour la greffe d'organes. Ces innovations pourraient non seulement améliorer la viabilité et la disponibilité des organes, mais également transformer l'approche thérapeutique, réduisant ainsi la dépendance aux donneurs d'organes et minimisant les risques de rejet. À mesure que ces techniques continueront d'évoluer et de se développer, elles pourraient révolutionner le paysage de la transplantation, améliorant ainsi la qualité de vie des patients concernés.
Les transplantations les plus fréquentes sont les greffes du rein. On pratique également des transplantations du foie, du cœur, des poumons, du bloc cœur/poumons, du pancréas et plus rarement de l'intestin.
On sait également greffer des tissus : cornée, os, valves cardiaques ou vaisseaux sanguins, ligaments, tendons, épiderme, ainsi que des cellules (moelle osseuse). Il existe également des techniques expérimentales de transplantations de tissus composites (main, partie du visage).
Certaines transplantations permettent de sauver une vie, d'autres d'éviter de lourds traitements (la transplantation du rein permet par exemple d'éviter la dialyse).
Les indications pour une transplantation d'organe sont déterminées par la nature et la gravité de la maladie sous-jacente, ainsi que par l'état de santé général du patient :
les indications de la transplantation cardiaque:
L’indication principale demeure l’insuffisance cardiaque sévère et s’aggravant progressivement en dépit d’un traitement médical optimal.
La classification NYHA est la plus utilisée pour définir l’insuffisance cardiaque avancée mais la plupart des équipes s’appuie sur les scores de risques (Heart Failure Survival Score, score de Seattle) et la classification Intermacs – particulièrement en cas de discussion d’assistance – pour codifier la sévérité de l’insuffisance cardiaque avant transplantation cardiaque ( tableau 1).
| intermacs | |
|---|---|
| 1 | Choc cardiogénique réfractaire |
| 2 | Aggravation malgré des doses croissantes d’inotropes intraveineux |
| 3 | Apport stable des inotropes sans possibilité de sevrage |
| 4 | Symptomatique au repos |
| 5 | Incapacité à l’exercice physique |
| 6 | Limité dans les efforts |
| 7 | Classe NYHA III |
Rôle de l’Agence de la biomédecine et donneurs:
L'Agence de biomédecine, créée par la loi de bioéthique de 2004, est un établissement public qui dans le domaine de la greffe cardiaque et qui gère la liste nationale des personnes en attente, l'attribution des greffons, la régulation des prélèvements, l'élaboration, en collaboration avec des professionnels, des règles de répartition des greffons et l'évaluation de l'activité et des résultats des équipes dans le domaine de la greffe cardiaque. Les agences régionales de santé reçoivent des autorisations d'activité de greffe après avis de l'Agence de biomédecine. Les différences dans le nombre de donneurs, de candidats et de centres de greffe autorisés expliquent les différences dans l'activité et l'accès à la transplantation entre les régions.
la transplantation pulmonaire: est actuellement reconnue comme un traitement efficace pour un certain nombre de maladies respiratoires sévère. Selon l’indication il y a trois types de transplantation pulmonaire peuvent être proposés : la greffe uni pulmonaire, la greffe bipulmonaire et la greffe cardiopulmonaire.
Il doit exister une certaine compatibilité immunologique entre le receveur et l'organe transplanté afin de diminuer le risque de rejet (réaction du système immunitaire du receveur contre l'organe transplanté ou greffé pouvant conduire à la destruction de ce dernier). Au minimum, une compatibilité au niveau du groupe sanguin est requise. La meilleure adéquation possible, quant au groupe HLA, reste souhaitable, même si elle est moins impérative.
La transfusion sanguine n'est pas considérée comme une greffe car elle ne pose pas les mêmes problèmes : le sang du donneur n'exige qu'une compatibilité de groupe sanguin et aucun traitement immunosuppresseur n'est requis, les éléments sanguins transfusés n'étant là que pour permettre au patient de passer un cap et étant progressivement remplacés par ceux de ce dernier.
Une fois greffé, l'organisme des receveurs considère le nouvel organe comme un objet étranger. Le malade doit donc suivre un traitement immunosuppresseur à vie pour éviter le rejet du greffon (sauf pour les tissus).
C'est un état très différent du coma, puisque le cerveau est définitivement détruit.
La mort encéphalique, définie comme la « destruction du tronc cérébral associée à celle des hémisphères du cerveau », est un état très rare (environ 3 000 identifiés en France sur environ 500 000 décès).
Son diagnostic doit être effectué par deux médecins non impliqués dans une quelconque activité de transplantation et est encadré par la loi. La mort encéphalique est déclarée après examen clinique constatant :
Cela permet de s'assurer au sens clinique de l'état de décès du patient. À cela s'ajoute un examen paraclinique permettant de s'assurer de l'irréversibilité de la mort encéphalique.
Une personne en bonne santé a la possibilité de donner un organe de son vivant. C’est le cas par exemple du rein, d’une partie du foie ou très rarement d'un lobe pulmonaire. On peut en effet vivre en bonne santé avec un seul rein, une partie du foie (car c’est un organe qui se régénère rapidement) ou une partie d'un poumon.
Ce don n’est possible que si le donneur est majeur et proche du receveur. En France, la loi de bioéthique encadre les conditions dans lesquelles une personne peut donner un organe de son vivant. Depuis la révision de la loi de bioéthique du , ce don est possible pour « toute personne ayant une relation étroite et stable depuis au moins deux ans avec le receveur »[32]. Cet élargissement du cercle des donneurs vivants est applicable depuis le , date de publication de la loi au Journal Officiel.
Par ailleurs, la publication d'un décret d'application a rendu possible en 2012 la réalisation de dons croisés. Il s'agit d'une autre nouveauté de la loi de bioéthique : en cas d'incompatibilité entre la personne ayant exprimé l'intention de don et la personne dans l'intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré en vertu des premier ou deuxième alinéas, rendant impossible la greffe, le donneur et le receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d'organes. Celui-ci consiste pour le receveur potentiel à bénéficier du don d'une autre personne ayant exprimé l'intention de don et également placée dans une situation d'incompatibilité à l'égard de la personne dans l'intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier donneur.
Les transplantations issues de donneur vivant les plus fréquentes concernent le rein, le risque pour le donneur étant extrêmement faible. Elles présentent en outre plusieurs avantages pour le receveur : elles fonctionnent mieux et plus longtemps que les greffes de rein à partir de donneur décédé. En outre, elles permettent de raccourcir ou de supprimer la période difficile d’attente en dialyse, ce qui comporte des avantages considérables sur les plans familiaux, personnels et professionnels. En raison de leurs avantages mais aussi de l'importance de la pénurie de greffons provenant de donneurs décédés, les greffes rénales à partir de donneurs vivants devraient être amenées à se développer en France dans les années qui viennent. Pour le foie et le poumon, les risques pour le donneur sont beaucoup plus importants et ces greffes sont de moins en moins pratiquées en France, hormis en pédiatrie pour le foie.
Sous certaines conditions bien précises (contraintes temporelles notamment) les organes (rein, foie, poumons) de personnes en arrêt cardiaque et respiratoire définitif peuvent être prélevés. On sait aujourd’hui que les résultats des greffes de ces organes sont aussi bons que ceux provenant de donneurs en mort encéphalique. Des programmes de ce type ont démarré en France fin 2006. On estime qu'ils pourraient conduire à augmenter d'environ 30 % le nombre de greffons disponibles.
Selon le protocole français, anglais et espagnol, le diagnostic d’arrêt circulatoire persistant est évoqué devant la constatation de l’absence d’une reprise d’activité cardiaque au bout de 30 minutes de réanimation médicalisée bien conduite, réalisée sur les lieux de l’intervention. Devant cet échec de la réanimation médicale, le transfert du patient est alors envisagé vers un centre hospitalier et les manœuvres thérapeutiques (ventilation mécanique, massage cardiaque continu) sont poursuivies. Le constat de décès, comportant la constatation d’un arrêt cardiaque irréversible pendant 5 minutes après l’arrêt des manœuvres de réanimation, est effectué en milieu intrahospitalier et l'éventualité d'un prélèvement peut être envisagée[33]. Le prélèvement est alors effectué idéalement le plus tôt possible (le temps entre la constatation du décès et la mise en conditionnement du greffon pour le transport ne devant pas excéder la demi-heure pour le foie, dans l'heure pour les reins)[34].
Le donneur peut être également décédé depuis quelques heures, auquel cas, des prélèvements de tissus en chambre mortuaire sont possibles.
La vente d'organes est strictement interdite en France, elle est considérée comme un délit et est punie par la loi : tout contrevenant risque sept ans de prison et 100 000 € d'amende. Le don et la greffe d'organes sont en France l'activité médicale la plus réglementée, dont l'organisation est encadrée par l'agence de la biomédecine.
Sur le plan international, bien que posant un problème d'éthique et de sécurité sanitaire, c'est une pratique qui se développe : près de 5 % des transplantations seraient faites sur cette base[35] (achat d'un organe d'un « donneur », essentiellement issu d'un pays pauvre). Près de 10 % des transplantations de rein au niveau mondial se feraient également par ce biais[36].
Le rapport d’activité 2008 de l’Agence de la Biomédecine permet de prendre la mesure de la situation de pénurie d’organes en France.
En 2017, 23 828 patients ont été en attente d’une greffe d’organe. Parmi eux, 18 793 attendaient un rein. 6 105 d’entre eux ont pu être greffés à partir de 1 796 personnes décédées et donneurs vivants, soit 25,6 % des patients. En ce qui concerne le rein, 3 782 greffes ont été réalisées, ce sont donc seulement 20,1 % des patients en attente qui ont pu être transplantés. Les greffes de reins provenant de donneurs vivants ne représentaient que 16,15 % du total (611 patients). Cette proportion reste très faible en comparaison de celle de beaucoup de nos voisins européens, comme le Royaume-Uni (800).
L'Agence de la biomédecine a rendu publics les chiffres de 2017 : 6 105 personnes ont bénéficié d'une greffe, ce qui correspond à 214 personnes de plus qu'en 2016. L'étude a également précisé qu'en 2017, plus de 57 000 personnes sont porteuses d'un greffon fonctionnel[37].
Aussi, d'après l'Agence de la Biomédecine, sur les 24 147 personnes ayant bénéficié d'une greffe entre 1993 et 2005 :
Plus de 200 malades décèdent, chaque année, faute de greffon. Il convient de souligner que ces décès recensés ne reflètent pas totalement la réalité. En effet, les patients dont l’état de santé se dégrade en raison d’une trop longue attente sont en général désinscrits de la liste lorsque leurs médecins estiment qu’ils ne sont plus en état de recevoir une greffe. Les morts liés à la pénurie sont donc vraisemblablement sensiblement plus nombreux.
Par ailleurs, alors que 46 872 malades étaient dialysés en France au , 17 810 étaient inscrits en liste d’attente de greffe rénale, alors même que l’on sait que les contre-indications à la transplantation rénale sont devenues marginales, y compris pour les patients les plus âgés. Il existe donc des difficultés profondes d’accès à la liste d’attente (par exemple, 41 % des patients de moins de 60 ans ne sont toujours pas inscrits sur la liste d’attente 12 mois après le démarrage de la dialyse), qui se traduisent par une sous-estimation vraisemblablement très importante des besoins de la population en termes de transplantation rénale.
La source de don d’organes que représente la mort encéphalique est très limitée. Ainsi, il a été récemment montré que le nombre maximal de donneurs potentiels de ce type était environ de 4 000 chaque année, alors qu’il en faudrait 11 000 pour répondre aux besoins. 3 539 donneurs potentiels en EME (état de mort encéphalique) ont été recensés en France en 2017. On constate donc que l’on est désormais très proche du niveau optimal. Cela implique que si l’amélioration du recensement et la diminution du taux de refus des proches doivent demeurer des priorités, elles ne seront quoi qu’il en soit pas suffisantes pour répondre de manière satisfaisante aux besoins des patients en attente de greffe. Le recours à d’autres sources de prélèvement (donneurs décédés à la suite d'un arrêt cardiaque, donneurs vivants) apparaît désormais comme un impératif.
En 2016, en Grande-Bretagne, 4 692 transplantations ont été faites alors que la liste d'attente comportait près du double de patients (9788)[39].
Compte tenu de ses avantages, la transplantation de rein à partir d'un donneur vivant progresse depuis quelques années. La France reste en retrait par rapport à d'autres pays (Norvège, États-Unis, etc.). Compte tenu des faibles risques encourus par les donneurs, les questions éthiques qu'elle soulève sont moins aiguës que pour le foie ou le poumon.
La recherche se tourne vers la xénogreffe, notamment à partir du cochon. L'objectif est de modifier les gènes de l'animal afin que ses organes ne soient pas rejetés immédiatement, mais d'autres risques sont afférents, notamment de transmission de virus de l'animal à l'homme.
Les résultats du graphique prouvent que les choix de société et le volontarisme politique peuvent avoir un grand impact sur le nombre de greffes réalisées dans un pays.
Les résultats des greffes s'améliorent régulièrement, c'est aujourd'hui une technique fiable et validée. Certains greffés le sont maintenant depuis près de 40 ans, ce qui leur a permis de vivre pratiquement l'intégralité d'une vie. Michel Raymond Corniglion est le plus ancien greffé cardiaque au monde (greffé depuis 1981), et Edith Helm, a longtemps été la plus ancienne greffée du rein (greffée en 1956, elle est décédée en 2011 à l'âge de 76 ans).
D'autres pays comme la Chine ne peut pas assurer une traçabilité correcte de ces transplantations[40].
Le risque de l'intervention est majoré du fait de la fragilité du patient receveur.
Le principal risque est celui du rejet de greffe : il peut être aigu ou chronique et se traduire par la perte rapide et irréversible du greffon ou une lente dégradation de la fonction de ce dernier. Ce risque est diminué par le traitement antirejet et la surveillance régulière, permettant de détecter les signes avant-coureurs d'un rejet débutant et sa prise en charge.
À moyen et à long terme, du fait des traitements immunosuppresseurs requis, il existe une majoration du risque d'infections et de cancers (en premier lieu les lymphomes non hodgkiniens)[41].
Certains produits à haute teneur en caféine sont contre indiqué même après la greffe[réf. nécessaire].
La greffe d'organe est une procédure médicale complexe qui peut être associée à diverses complications notamment :
En 2017, en France, selon l'Agence de la BioMédecine :
Organes greffés en 2017 sur 6 105 personnes, selon l'Agence de la Biomédecine en France :
Le rein est donc la première opération de greffe réalisée en France avec 3 782 patients greffés en 2017, soit 61,95 % des greffes. La greffe d'intestin reste anecdotique avec deux interventions réalisées en 2017.
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