Tècnica extracorpòrea que proporciona suport cardíac i resporatori From Wikipedia, the free encyclopedia
L'Oxigenació per membrana extracorpòria[1] (OMEC), també coneguda com a ECMO,[2] (acrònim de l'anglès ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), és una tècnica extracorpòria que proporciona suport cardíac i respiratori prolongat a pacients els pulmons i cor dels quals són incapaços de desenvolupar les seves funcions vitals amb normalitat (circulació i oxigenació). L'ECMO extreu la sang del cos del pacient mintjançant una cànula i la fa circular a través d'un circuit extracorpori que la bombeja i n'elimina artificialment el diòxid de carboni i n'oxigena els glòbuls vermells mitjançant tecnologia de membrana.[3]
L'ECMO s'utilitza principalment en nens, però també s'empra en adults amb insuficiència cardíaca i respiratòria o aturada cardiorespiratòria. Generalment s'utilitza una derivació post-cardiopulmonar. En fase tardana d'una persona amb insuficiència cardíaca i/o pulmonar profunda permetent el tractament de la causa de detenció cardiopulmonar mentre es suporten les funcions vitals que haurien de dur a terme el cor i els pulmons.
Ja a la dècada del 1930 a Filadèlfia, el doctor John Heysham Gibbon va començar a treballar en tècniques de circulació extracorpòrica. La seva recerca va conduir en última instància al desenvolupament d'una màquina de cor-pulmó (coneguda també com «la bomba») usada amb èxit en una cirurgia de cor obert el 1953. No va ser fins al 1971 quan es va veure l'ús amb èxit en una derivació cardiopulmonar a la cama d'un pacient. Abans d'això, aquestes màquines no es beneficiaven d'un «oxigenador» per separar els gasos de la sang i els pacients només sobrevivien unes hores abans de desenvolupar trastorns sanguinis fatals (hemòlisi, trombocitopènia i coagulopatia).
L'ECMO va ser desenvolupada el 1950 per John Gibbon, i posteriorment per C. Walton Lillehei. El 1965, el doctor Robert Bartlett i el seu equip van assolir rescatar un nounat que va aspirar meconi amb aquesta tècnica, marcant l'inici de l'ECMO.[3][4]
La dècada del 1970 va marcar un període de gran progrés en la cura intensiva: creació d'unitats de cures intensives, ús de diàlisi, millor comprensió dels fenòmens de ventilació mecànica, inclosa la pressió positiva (PEEP).
A la Dècada del 1980, diversos estudis van demostrar les taxes d'èxit importants de l'ECMO en nens amb la síndrome del destret respiratori agut. Tot i això, els mateixos estudis aleatoris no són en absolut tan optimistes en adults, alguns mostren un 90% de mortalitat. Com a resultat d'aquests estudis, gairebé es va abandonar l'ús de l'ECMO en adults, mentre que el seu ús s'estén als nens (el 1986, alguns estudis informen una taxa de supervivència d'aproximadament el 50%).[5][6]
La dècada del 1990 es va crear l'Organització Extracorpòrea de Suport a la Vida (Extracorporeal Life Support Organization, ELSO) i el desenvolupament d'una nova onada d'estudis que buscaven popularitzar l'ECMO en adults, especialment amb l'ajut dels Instituts Nacionals de Salut dels Estats Units d'Amèrica.[7] Els avenços tecnològics en general en el camp de la medicina de reanimació han permès desenvolupar una ECMO amb una taxa de mortalitat molt diferent a la de la dècada del 1970. Un estudi britànic anomenat Ventilació convencional de suport vers oxigenació de membrana extracorpòrea per falla respiratòria greu per a adults (Conventional Ventilatory Support versus Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure, CESAR) publicat el 2008, així com diversos altres estudis aleatoris, van participar en l'expansió de l'ECMO. A més, el seu èxit en el tractament de la pandèmia de grip per A(H1N1) de 2009 ha acabat popularitzant el seu ús.
El principi de l'ECMO és deixar el cor o els pulmons (o els dos) en repòs més o menys plens mentre s'espera la seva curació (o intervenció per substituir-los). Així, els pacients són generalment sedats i paralitzats per permetre el descans d'aquests òrgans, inclosa la intubació traqueal i l'assistència mínima per ventilació mecànica.
Un circuit ECMO és similar al d'una derivació cardiopulmonar utilitzat en cirurgia cardiovascular. Consisteix a inserir una cànula en un vas sanguini (normalment una vena gran) que permeti un important flux sanguini. Per tant, la sang venosa (desoxigenada i rica en CO₂ (diòxid de carboni)) és aspirada per una bomba centrífuga integrada al circuit (que gira a unes 3000 revolucions per minut, amb un volum sanguini mobilitzat de fins a 5 L / min).
Un cop fora del cos, la sang flueix contínuament a través de tubs de plàstic especialitzats, l'interior dels quals està revestit d'un anticoagulant (heparina, a més d'algun indicador per al citrat) per evitar que es formin coàguls al circuit. Després de passar la bomba, passa per un oxigenador de membrana que simula el procés d'intercanvi gasós que té lloc fisiològicament als alvèols pulmonars (reté el diòxid de carboni de la sang i injecta oxigen). La sang així oxigenada és circulada pel cos del pacient per una cànula venosa o arterial. Abans de ser reinjectada, la sang passa per un escalfador que restableix la temperatura sanguínia al cos (37 °C).
L'anticoagulació sistèmica és necessària per mantenir un flux de sang adequat i evitar la coagulació precoç de les membranes. Així mateix, per evitar infeccions, el pacient generalment es beneficia de profilaxi antibiòtica.
Existeixen diferents maneres de fer una ECMO. Les més comunes són la ECMO VA (veno-arterial) i la ECMO VV (veno-venosa). En ambdues modalitats, la sang drenada del sistema circulatori és oxigenada fora del cos.
En una ECMO veno-arterial, generalment es col·loca una cànula venosa a la vena femoral comuna (dreta o esquerra) per a la extracció, i una cànula arterial generalment a l'artèria femoral (dreta o esquerra) per a la infusió. La punta de la cànula venosa femoral s'ha de mantenir a prop de la unió de la vena cava inferior i l'aurícula dreta, mentre que la punta de la cànula arterial femoral es manté a la artèria ilíaca. En adults, és preferible accedir a l'artèria femoral perquè la inserció és més senzilla. Es pot emprar la ECMO VA central si ja s'ha establert una derivació cardiopulmonar o si s'ha realitzat una re-estrernotomia d'emergència (amb cànules a l'àurícula dreta (o SVC / IVC per la reparació tricúspide) i aorta ascendent.[9]
En una ECMO veno-venosa, les cànules generalment es col·loquen a la vena femoral comuna dreta pel drenatge i a la vena jugular interna dreta per a la infusió. Alternativament, s'inserta un catèter de doble lúmen a la vena jugular interna dreta, drenant la sang de la vena cava superior i inferior i retornant-la a l'aurícula dreta.[10]
Per a algunes indicacions específiques també es pot utilitzar un circuit veno-veno-arterial (VVA). Consisteix, com el seu nom indica, en una cànula de sortida venosa que extreu la sang de la vena femoral i la passa per la membrana. Després d'això, el circuit es divideix en dos: una cànula venosa (jugular) i una cànula arterial (caròtida o subclaviana). El mateix patró es pot aplicar a la regió femoral.
A més, si les ECMO tradicionals funcionen com una bomba centrífuga que xucla sang venosa per reinjectar-la després de passar per la membrana cap a la vena o la part posterior de l'artèria, ja existeix un nou sistema veno-arterial (VA) «sense bomba».[11] Aquest sistema utilitza la bomba natural del cor per expulsar la sang fora del cos a través de la cànula arterial i reinjectar-la al sistema venós després de ser oxigenada per la membrana.[12][13]
Les directrius que descriuen les indicacions i la pràctica de l'ECMO van ser publicades per l'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), entre altres.[14] Els criteris d'inici de l'ECMO varien segons la institució, però generalment inclouen una insuficiència cardíaca o pulmonar severa que és potencialment reversible i no que no es pot tractar amb mitjans convencionals. Entre els exemples de situacions clíniques que poden requerir l'inici de l'intervenció amb ECMO s'inclouen:[14]
En pacients amb aturada cardiorespiratòria o xoc cardiogènic, sembla millorar la supervivència amb bons resultats.[15]
L'ECMO s'utilitza en unitats de cures intensives neonatals per a nounats amb dificultat pulmonar,[16] però també s'utilitzen en adults que, fins i tot amb l'ajuda respiratòria, necessiten oxigenar-se fins que el seu cos torni a fer-ho sense assistència. Un dels nous usos és per a adults i nens amb grip H1N.[17] El tractament ECMO proporciona oxigenació fins que les funcions pulmonars recuperen la capacitat suficient per mantenir una saturació suficient d'oxigen (O₂). Sovint és un darrer recurs.
Per salvar un nounat, l'eficàcia de l'ECMO és de l'ordre del 75%. No es pot aplicar l'ECMO a nounats si pesen menys d'uns 2 kg, perquè tenen vasos sanguinis extremadament prims per a la col·locació de cànules, cosa que dificulta el lliure flux de sang (es tracta d'un fenomen comparable a la «resistència vascular»).[18] Per tant, el mètode no es pot utilitzar en la majoria de nadons prematurs. De vegades, s'aplica l'ECMO a nadons acabats de néixer a causa d'un sistema respiratori que no funciona o per qualsevol altra malaltia congènita; però la taxa de supervivència és de al voltant del 33%.
Des d'inicis del febrer de 2020, el personal sanitari de la Xina ha estat emprant l'ECMO com a suport complementari per a pacients que presenten pneumònia vírica aguda associada a la infecció per SARS-CoV-2 (COVID-19); quan, tot i la ventilació mecànica invasiva, els nivells d'oxigenació sanguínia es mantenen massa baixos (hipoxèmia) per a sostenir el pacient.[19] Els primers informes indiquen que ajuda a restaurar la saturació d'oxigen en sang dels pacients i a la reducció de víctimes mortals entre el 3% aproximadament dels casos greus en què s'ha utilitzat.[20][21][22][23]
El protocol clínic del Ministeri de Sanitat Espanyol recomana l'ús d'ECMO per a pacients amb Síndrome del destret respiratori agut (SDRA) els quals persisteixen amb insuficiència respiratòria greu i importants dificultats de ventilació tot i haver seguit el protocol: oxigenoteràpia, ventilació mecànica no invasiva (VNI), ventilació mecànica invasiva. S'indica l'ús d'ECMO veno-venosa a excepció que existeixi aturada cardíaca, valorant-se en aquest cas emprar la tècnica veno-arterial.[24]
Tot i la poca informació publicada (a març del 2020), el 26% dels pacients hospitalitzats amb la COVID-19 requereixen ingrés a l'UCI, dels quals un 47% requeriran ventilació mecànica, i un 11% suport amb oxigenació per membrana extracorpòria, és a dir, al voltant del 4% del total de pacients hospitalitzats.[24] Alguns estudis estimen que amb la tendència actual, només als Estats Units 12000 pacients podrien requerir oxigenació per membrana extracorpòria.[25]
L'ECMO veno-venosa (VV) pot ser suficient per proporcionar oxigen durant diverses setmanes, permetent que els pulmons malalts es guareixin. No obstant això, a causa dels elevats requisits tècnics, el cost i el risc de complicacions, com ara un sagnat en la teràpia anticoagulant, l'ECMO es considera generalment només com a últim recurs.
La durada màxima d'una ECMO per a un nounat és generalment d'uns 21 dies. Thomas Krummel, que presideix la cirurgia general de la Universitat Stanford, va mantenir el rècord de temps de supervivència d'una ECMO amb 62 dies. Aquest registre va caure el 30 de gener de 2008, quan un pacient de l'Hospital NTU de Taiwan va sobreviure a un ofegament després de 117 dies de tractament amb ECMO.[26]
Els primers estudis varen mostrar un benefici en la supervivència amb l'ús de l'ECMO en persones amb insuficiència respiratòria aguda, especialment en el context del síndrome de dificultat respiratòria aguda.[27][28] Un registre de la ELSO de gairebé 51.000 persones que han rebut ECMO mostra resultats del 75% de supervivència per insuficiència respiratòria neonatal, 58% de supervivència per insuficiència respiratòria pediàtrica i un 58% de supervivència per insuficiència respiratòria en adults.[29]
Altres assajos clínics observacionals i no controlats han informat de taxes de supervivència del 50-70%.[30][31] Aquestes taxes de supervivència són millors que les observades històricament.[32][33][34] Tot i que l'ECMO s'empra per una gran varietat d'afeccions amb taxes de mortalitat variables, la ràpida detecció de la condició és clau per a prevenir la seva progressió i deteriorament dels òrgans i, per tant, augmentar les possibilitats de supervivència.[35]
Des de la seva creació el 1990, Organització Extracorpòrea de Suport a la Vida (Extracorporeal Life Support Organization, ELSO) publica regularment estadístiques d'ús internacional d'ECMO i actualitza les taxes de supervivència.
Població | Patologia | Nombre de proceciments |
Surpervivència a l'ECMO | Supervivència a l'hospitalització | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Nombre | Taxa | Nombre | Taxa | |||||
Neonatologia | Respiratòria | 32.634 | 28.627 | 87 % | 23.860 | 73 % | ||
Cardíaca | 8.993 | 6.216 | 69 % | 3.899 | 43 % | |||
Mixte | 2.080 | 1.463 | 70 % | 883 | 42 % | |||
Pediatria | Respiratòria | 10.549 | 7.636 | 72 % | 6.347 | 60 % | ||
Cardíaca | 12.863 | 9.271 | 72 % | 6.854 | 53 % | |||
Mixte | 5.086 | 3.032 | 59 % | 2.159 | 42 % | |||
Adults | Respiratòria | 25.631 | 17.832 | 69 % | 15.471 | 60 % | ||
Cardíaca | 27.004 | 16.117 | 59 % | 11.891 | 44 % | |||
Mixte | 8.558 | 3.582 | 41 % | 2.549 | 29 % | |||
TOTAL | 133.371 | 93.776 | 70 % | 73.913 | 55 % |
El nombre de centres especialitzats equipats amb ECMO ha passat des de 83 centres l'any 1990 fins a 463 a tot el món el 2019.[36]
La majoria de les contraindicacions són relatives, equilibrant els riscos del procediment (incloent el risc d'emprar recursos valuosos que podrien utilitzar-se per altres pacients) i els potencials beneficis. Les contraindicacions relatives són:
Es pot produir una sèpsia severa quan els grans catèters inserits al coll es converteixen en un lloc on es desenvolupa una infecció.[37] Entre els riscos addicionals hi ha la possibilitat de sagnies, que és una possibilitat comuna, i la forma més temuda del nounat és el sagnat intracranial.[38] En els adults, les taxes de supervivència a l'ECMO són de l'ordre del 60%, i hi ha hagut informes de pacients que han estat en tractament més de 10 setmanes.
En el tractament veno-arterial (VA), els pacients amb una funció cardíaca que no es recupera prou ràpidament per suspendre l'assistència per ECMO poden ser dirigits a un dispositiu d'assistència ventricular (ventricular assist device, VAD) o un trasplantament de cor.
En els nadons menors de 34 setmanes d'embaràs, diversos sistemes fisiològics estan mal formats, particularment la vasculatura cerebral i la matriu germinal (germinal matrix), que resulta en una alta sensibilitat als canvis lleus de pH, de PaO₂ i de la pressió intracranial. Tenint en compte el risc d'hemorràgia intraventricular, ara és fa de forma estàndard una ecografia del cervell abans de sotmetre el pacient a l'ECMO.[18]
El 3 de novembre de 2019, el Grup de Recolzament d'Actuacions Especials dels Bombers de la Generalitat de Catalunya va rescatar una excursionista britànica de 34 anys als Pirineus inconscient i amb signes molt clars d'hipotèrmia. Tot i les adverses condicions meteorològiques, la pacient va ser evacuada en helicòpter per començar les maniobres de reanimació cardiopulmonar (RCP) bàsiques a l'helisuperfície de Campdevànol. Quan el Sistema d'Emergències Mèdiques va començar a atendre la pacient, aquesta portava 2 hores d'aturada cardíaca i la temperatura del seu cos era de 18 °C. Després de continuar les maniobres d'RCP i escalfament del cos, es va procedir al traslladat a l'Hospital Universitari Vall d'Hebron en helicòpter. La pacient va entrar a urgències a les 17:45 hores on es va decidir immediatament l'aplicació de l'ECMO. En aquest punt presentava una temperatura corporal de 20 °C, sense activitat elèctrica al cor i portava 130 minuts sota maniobres d'RCP. L'ECMO va permetre l'oxigenació del cervell mentre es tractava la causa de l'aturada cardíaca. A les 21:46 quan la temperatura corporal de la pacient va assolir els 31 °C, es va procedir a l'aplicació d'una descàrrega elèctrica que va permetre la recuperació del batec de forma autònoma després de sis hores d'aturada cardíaca. Suposa el cas d'aturada cardíaca més prolongat d'Espanya i un dels més duradors mai descrits al món.[42][43][44]
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.